急性ST段抬高型心肌梗死怎么溶栓?一文整理

*仅供医学专业人士阅读参考

干货满满,赶快收藏!
急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)又是心血管疾病中死亡的最重要原因。急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的治疗近些年来在经皮冠状动脉内介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗方面已经取得了重要进展。
STEMI最常见的的发病机制是斑块破裂,通常为冠脉不稳定斑块破裂等继发血栓形成导致冠状动脉完全闭塞,血供急剧减少或中断,心肌细胞缺血、损伤和坏死。溶栓的治疗对尤其是一些大医院往往已经不怎么应用,然而对于基层医院,溶栓治疗仍然是主要的治疗方式。

1

溶栓or转运?

在不具备PCI的医院,对于发病3h内的患者,溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI相似,尤其是对于左束支传导阻滞、大面积心肌梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死)获益更大。
时间就是心肌,时间就是生命!
就诊至首次完成心电图检查<5min,如准备溶栓,就诊至开始溶栓的时间<30min;如医院不具备完成紧急PCI的条件,可考虑转运至具有PCI条件和能力的中心,但转运时间应<45min,并且转运后,能够在就诊的90min内进行PCI治疗。当然如果转运至具有PCI条件的中心时间过长,或者预期转运到位后,也不能在90min内进行PCI的治疗,还是考虑在当地溶栓,而不是盲目的转运。

2

适应证禁忌证

溶栓适应证:
(1)对发病≤3h且无法在首次医疗接触60min之内接受直接PCI的STEMI患者,推荐溶栓治疗,有条件的话可以在救护车上开始溶栓。
(2)对发病≤12h且无法在首次医疗接触120min之内接受直接PCI的STEMI患者,且无禁忌证者,推荐溶栓治疗。
(3)对发病12-24h,但仍有进行性缺血性胸痛、至少两个胸前或肢体导联ST段抬高>0.1mV,或血流动力学不稳定的STEMI患者,若无直接PCI条件,溶栓治疗仍是合理的。
(4)对发病超过12h,症状已缓解或消失的STEMI患者,不建议溶栓治疗。
溶栓禁忌证:
(1)绝对禁忌证:既往任何时间脑出血病史;脑血管结构异常,如动静脉畸形;3个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)史;颅内恶性肿瘤(原发或转移);可疑或确诊主动脉夹层;活动性出血或出血性素质;3个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤;2个月内颅内或脊柱手术。
(2)相对禁忌证:年龄≥75岁;慢性、严重、未得到良好控制的高血压(收缩压>180mmHg或舒张压>110mmHg),需在控制血压的基础上(收缩压<160mmHg)开始溶栓治疗;心肺复苏胸外按压持续时间>10min;痴呆或已知其他颅内病变;3周内创伤或进行过大手术,或4周内发生过内脏出血;2周内不能压迫止血部位的血管穿刺;感染性心内膜炎;妊娠;活动性消化性溃疡;终末期肿瘤或严重肝肾疾病;正在应用抗凝药物。

3

溶栓药物用法


STEMI患者溶栓治疗推荐使用纤维蛋白特异性溶栓药,如阿替普酶(rt-PA)、瑞替普酶(r-PA)、重组人尿激酶原等,优于链激酶、尿激酶等非纤维蛋白特异性溶栓药。下面以临床上常用的阿替普酶药物为例介绍溶栓药物的使用。
溶栓前:
对所有无禁忌证的患者,均推荐尽早开始阿司匹林治疗,给予阿司匹林负荷剂量300mg嚼服,继之75-100mg/d口服,对所有无禁忌证的患者,还推荐尽早合用P2Y12受体抑制剂治疗;行PCI的患者,应首选替格瑞洛(负荷剂量180mg,维持量90mg,每天两次),在替格瑞洛无法获得或存在禁忌时使用氯吡格雷(300-600mg,>75岁300mg,维持量75mg/d)(IA);溶栓治疗的STEMI患者推荐阿司匹林联合氯吡格雷治疗;年龄≤75岁者,氯吡格雷负荷剂量300mg;年龄大于>75岁者不给负荷剂量,给予氯吡格雷片75mg,之后75mg/d。
静脉推注普通肝素4000U,继以1000U/h滴注,维持活化部分凝血活酶时间(APTT)1.5-2.0倍(约50-70秒),通常需维持48h左右。应至少接受48h抗凝治疗(最多8d或至血运重建)。
指南强调:
停用普通肝素必须软着陆!溶栓后也必须抗凝!
(1)剂量足:溶栓前给予冲击量60U/kg(最大4000U)静推,溶栓后12U/(kg*h)(最大1000U/h)静滴。
(2)疗效足:溶栓开始3h后测定APTT,维持APTT于50-70秒,维持48h。
(3)软着陆:48h后根据情况逐渐减量,换用低分子肝素。
溶栓药物治疗:
图1:阿替普酶rt-PA可选择性激活血凝块中的纤溶酶原,产生较强的局部溶栓作用,但半衰期短,需要持续静脉给药
表1:溶栓给药法
溶栓后:
(1)抗血小板:坚持双联抗血小板治疗,阿司匹林75-100mg Qd+氯吡格雷75mg Qd 或替格瑞洛90mg Bid,如阿司匹林不耐受予吲哚布芬100mg bid。
(2)抗凝:普通肝素维持48h后改为低分子肝素(依诺肝素)皮下注射:<75 岁,1mg/kg Q12h可予8d;≥75岁,0.75mg/kg Q12h可予8d;肌酐清除率<30mL/min,1mg/kg Qd。
(3)β受体阻滞剂:如无禁忌证发病后24h内予该类药(低剂量起始+逐渐加量+长期使用)。
(4)血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体抑制剂/沙库巴曲缬沙坦(ACEI/ARB/ARNI):如无禁忌发病后24h后予该类药并长期使用。
(5)他汀类:口服他汀类药物,控制低密度脂蛋白胆固醇控制在<1.8 mmol/L。
(6)PCI:如有条件,溶栓成功后的患者在3-24h行冠脉造影。
最后,需要注意某些STEMI患者血钾虽尚未降至3.5mmol/L以下,但其血钾下降幅度其实已达20%-30%以上(如STEMI发生前血钾为4.5mmol/L,后降至3.6mmol/L,下降幅度达20%),即为血钾水平仍高于正常低限水平时的相对低血钾状态,恶化已受损的心肌电生理特性,进一步降低心室颤动阈值,极易引起低血钾相关的恶性室性心律失常(尖端扭转型室性心动过速、心室颤动、猝死等),因此必须高度重视,及时补钾治疗,将血钾水平保持在4.5mmo/L以上,这样才能将心肌梗死后心室颤动风险降低到最低。

参考文献:

[1]张文娟,张云盛.急性ST段抬高型心肌梗死的介入时机选择[J].天津医药,2017,45(11):1130-1134.
[2]O'Gara P T, Kushner F G, Ascheim D D, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.[J]. J Am Coll Cardiol,2013,61(4):485-510.PMID:23256913.
[3]Stephanwindecker, Kolh P, Alfonso F, et al. 2014 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization.[J]. Rev Esp Cardiol (Engl Ed),2015,68(2):144.PMID:25623431.
[4]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 [J].中华心血管病杂志,2015,43( 5 ): 380-393.
[5]Steg P G, James S K, Atar D, et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation.[J]. Eur Heart J,2012,33(20):2569-2619.PMID:22922416
[6]国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会.急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),2019,11(1):40-65.
本文作者:张云盛
(0)

相关推荐