心衰中医治疗的思考（从两次开方差别，寻找治疗真谛）
先温习下中医治疗心衰的相关资料。
慢性心功能衰竭属于中医“心痹”、“心水”、“水肿”、“心悸”、“怔忡”、“痰饮”、“咳喘”等范畴。临床表现包括：水肿、尿少等全身性症状，腹胀、纳呆、恶心等消化系统症状，失眠、嗜睡等精神症状，心悸、怔忡、胸闷等心胸症状，以及紫绀、颈静脉怒张等体征。既往病史包括：心力衰竭发作，发热、关节痛、咳嗽咯痰、胸闷胸痛、高血压等病史。本病以虚为本，本虚标实。本虚指阴阳气血亏虚，标实为水湿瘀血，即以心气阳虚为本，血瘀水肿为标，且气、水、血三者又可互相为病，相互转化正虚、邪实往往相互因果为患。
其辨证治疗：
1.心阳气虚证
证候：心悸气短胸闷神疲乏力头晕舌淡苔薄白脉沉细无力。
治法：补阳益气。
方药：保元汤加减。黄芪20克 党参20克 肉桂8克 甘草5克 生姜3克 白术10克 茯苓10克 远志10克 桂枝10克。
加减
兼脘痞呕吐 饮阻气滞者 加陈皮8克 枳实10 20克。
兼痰浊痹阻胸痛苔腻加瓜蒌实12克薤白12克半夏12克黄酒适量同煎。
兼阴伤去桂枝加麦冬10克玉竹10克。
兼血滞加苏木510克丹参1530克。
2.心肾阳虚证
证候心悸面色白光白肢冷口唇青紫或见腰膝酸软舌质嫩苔薄白脉弱而数。
治法温补心肾
方药参附汤合金匮肾气丸加减。人参18克 炮附子10克(先煎) 干地黄20克 山药10克 山茱萸10克 泽泻8克 茯苓8克 丹皮8克 肉桂5克干姜3克。
加减
大汗不止者 加龙骨(先煎)30克 牡蛎(先煎)30克 山萸肉12克。
备选方剂：参附龙牡汤合参蛤散。具有回阳益气固脱功效适用于阳气虚脱者。
3.阳虚水泛证
证候：心悸 气喘 胸闷不适 小便短少 下肢水肿 舌淡胖 苔白滑 脉沉弦。
治法：温阳利水。
方药：真武汤合苓桂术甘汤加减。炮附子(先煎)10 15克 肉桂3克 干姜5克 茯苓10克 泽泻10克 车前子30克(包煎) 白术10克 炙甘草10克。
加减
气虚者：加党参20克 黄芪20克。
血虚者：加当归10克 熟地10克。
血瘀者：加丹参15克 红花8克。
咳血者：加茜草10克 仙鹤草10克。
4.心气阴两虚证
证候：心悸 气短 下肢水肿 心烦失眠 舌质偏红或紫暗少津 脉细数或促。
治法：益气滋阴。
方药：炙甘草汤加减。炙甘草12克 生姜9克 人参(另煎)6克(或党参20克) 生地30克 桂枝9克 阿胶6克 麦冬10克 麻仁10克 大枣5-10枚。
加减
兼有咳嗽咯痰而黄者加桑白皮10克 知母10克 贝母10克 茯苓10克。
备选方剂：生脉散加炙甘草5克 生地10克 阿胶10克 远志10克 酸枣仁10克 茯苓10克 具有益气敛阴之效适用于气阴两虚之心衰。
5.阴阳两虚证
证候：胸闷心悸 难以平卧 下肢水肿 畏寒肢冷 心烦热 喜冷饮 舌质红 少苔 脉细数。
治法：温阳滋阴。
方药：济生肾气丸合生脉散加减。人参(另煎)10克 麦冬15克 五味子6克 熟地15克 炒山药30克 山茱萸30克 泽泻30克
茯苓30克 丹皮30克 官桂15克 炮附子(先煎)10克 川牛膝15克 车前子30克。
6.气虚血瘀证
证候：心悸气短 胸闷胸痛 神疲乏力 食少腹胀 下肢微肿 舌质淡紫 脉弱而结。
主治：补气行瘀。
方药：补阳还五汤加减。黄芪30-120克 当归尾6克 赤芍6克 地龙3克 川芎3克 红花3克 桃仁3克。
备选方剂：保元汤合参苏饮 具有补益心肺 行气活血之功 适用于心衰气虚血滞之证。
温阳
治疗心力衰竭的温阳法，需要达到温振元阳之目的，不是一般的温肺、温脾胃、暖肝，不是任何温药都能胜任，须用附子作主药。从临床经验看，还没有其他中药能代替附子温振元阳的作用。干姜、肉桂或桂枝只能对附子起到佐使作用，最好选安全、有效、无毒的孰附子，常用量为10～20克。
益气
治疗心力衰竭的益气法，需要大补元气，用药首推人参。红参、白参、党参、太子参随机运用。剂量分轻、中、重，分别为10克、15 克、30克。黄芪每能益气，可以补肺气、益正气、升阳气，但没有大补元气之功，对心衰来说，其功逊于人参。但心衰病人应用黄芪机会仍多，一是水肿明显时，取黄芪有益气行水之功，二是有气虚血瘀时，取黄芪有益气行血之功。
利水
治疗心衰的利水法，应根据病情的轻重缓急。比较缓和的用通阳利水和温阳利水，比较峻猛的为泄水逐饮。心衰出现水肿的，基本病机是阳气虚衰不能利水，故通阳利水是最基本的常用的利水法。通阳利水可选桂枝，代表方为五苓散。缓解后可选苓桂术甘汤。真武汤属于温阳利水法，利水最怕伤阴，二方中有白芍、泽泻缓解伤阴之弊。泄水逐饮法适用于属于水肿严重或痰涎壅盛之时，是急则治标之法。主方为已椒苈黄丸，主药当推葶苈子。防己对肾脏有毒性，应慎用。
慢性心功能衰竭基本方：熟附子10～20克，人参或太子参10～30 克，黄芪10～30克，葶苈子15克，丹参12克，益母草15克，炙甘草5 克。尿少加车前子30克;浮肿加炒白术12克，茯苓12克;心悸加紫石英15克，琥珀末1.5克(吞服);气喘加蛤蚧粉6克(肾虚用，分吞)，桑白皮12克(肺实用);胸闷痛加降香9克(后入)，阳虚明显加肉桂3克(后入)、补骨脂9克;阴虚明显去附子，加麦冬12克、五味子 3克。
提示：慢性心功能衰竭患者应休息静养，限制体力活动，必要时绝对卧床休息，以培养心气，切忌七情之干扰。如心气逐步恢复，可起床少事庭间散步。喘急甚者，用高枕而卧，并给吸氧。饮食宜清淡，以使脾胃得以运化，忌盐饮食，避免克伐肾气。防止寒冷，以免肺部感染，加重心衰。
本人近期纯中药治疗一例较严重的心衰，效果很好，采用的治疗原则是温阳利水，真武汤加减。初诊时不能走路，动则气喘，双脚及脸部高度浮肿，乏力，且合并有糖尿病、脑梗塞，迫不得已前来求治。方子如下，所显示的也不是第一次的方子，大意相似。通过2-3周的治疗后患者仅有双下肢的中度浮肿，行动自如，没有明显的气喘气闭，但是脚肿一直难消。在4.19我采用了补气和活血利水的方法，病人一来就说，这次效果好，第二天脚肿就明显缓解，比较了此次使用方子和之前的差别。我所勾画出来的就是，有党参、牛膝、甘草、山药、赤芍、当归尾等，有几味药是因为病人吃了不洁饮食腹泻我用的，比如山药、党参、甘草，但是也许是这些益气的药物，起到了协助了黄芪得益气利尿的作用。同时牛膝可以引药下行，引导药力抵达下肢，加强了对于下肢水肿的消除。当归尾和水蛭的应用当时是为了改善患者的血瘀，之前数方我采用了桃仁和红花 川芎 益母草 泽兰等的活血化瘀，但是患者舌络淤积表现始终难以明显改善，所以此次迫不得已采用水蛭活血，还有个意思是水蛭来自水中，活血利水的作用要更强。赤芍的应用也是出于护阴和活血利水。考虑到屡用制附子却收效甚微，此次干脆停掉，以免燥热伤阴。如此在原方苓桂术甘汤加黄芪、车前子、葶苈子、冬瓜皮，还有制附子等温阳活血利水的综合作用改为现方以活血为主利水为辅，没有想到反而效果更好。
方中这些常用药物，人参、黄芪可大补元气；附子、桂枝通过温阳而强心、利尿；车前子、葶苈子、猪苓、茯苓可利尿，丹参、红花、川芎，赤芍通过活血化瘀改善心肌缺血。这些药物可通过益气温阳、活血化瘀、利水消肿从而可增强心肌收缩、舒张功能，进而缓解不适症状，改善生活质量，延长寿命。临床研究表明中药治疗心衰还可以减轻西药用量，减轻西药的副作用。例如西药利尿剂可导致电解质紊乱，脱水，肾衰等并发症，而中药很少有上述副作用。最初接手时我也想采用西医地高辛以及双克利尿，这样也许也会有很好的效果，但我还是采用以中医为主，能中不西的观点，来“缓慢”地控制病情。这个情况也如同当年数学老师叫我们要有多重思路和方法解答应用题一样。我也算半个西医人，我也希望其他纯西医人应该尊重这种不符合西医思维却有实际疗效的中医治法。
附：治心力衰竭秘方
30.1 健心合剂
【来源】龚传鼎，《中国中医秘方大全》
【组成】葶苈子、桑白皮、丹参各15克，红花、桃仁、赤芍各10克。
【用法】水煎服，每日1剂，日服2次。
【功用】利水化饮，活血消瘀。
【方解】方用葶苈子，桑白皮利水化饮消肿；配用丹参、红花、桃仁、赤芍活血化瘀，诸药合用，共奏利水化饮，活血消瘀之功，再结合辨证加减，故临床用之，颇为灵验。
【主治】充血性心力衰竭。
【加减】若阴(血)虚，可选加太子参、沙参、麦冬、生地、熟地、玄参、五味子、柏子仁、枣仁、珍珠母、阿胶、龟板胶等；阳(气)虚，可选加熟附子、桂枝、仙灵脾、巴戟天、菟丝子、党参、枸杞等；浮肿，可选加茯苓、猪苓、泽泻、车前子、玉米须等；肾虚喘甚者，可选加五味子、坎炁、紫河车、蛤蚧等；脉结代，可选加苦参、炙甘草、磁石、珍珠母、琥珀、生龙骨、生牡蛎等。
【疗效】治疗充血性心力衰竭6例，结果显效3例，有效3例，总有效率为100%。
30.2 五泽强心汤
【来源】赵绍琴，《中国中医秘方大全》
【组成】黄芪10～15克，党参10克，益母草10～12克，泽兰10克，炙附片6～10克，制半夏10克，北五加皮4～10克。
【用法】水煎服，每日1剂，日服2次。
【功用】益气活血，温阳利水。
【方解】方用黄芪、党参补气；附子温阳；益母草、泽兰、五加皮活血利水。且泽兰入脾行水，入肝活血；而五加皮用量宜小到大，视症情相应而递增。半夏燥湿化痰。诸药合用，共奏益气活血、温阳利水之功。现代药理研究认为，本方剂有强心作用。
【主治】心力衰竭。
【加减】吐甚加竹茹、生姜；咳嗽叹息不得卧，加苏子、白果、炙麻黄等；水肿明显，伴咳吐稀白泡沫痰，加白术、茯苓、车前子、苏子、白芥子等；阳虚明显加菟丝子、补骨脂等；阴虚明显去附子，加麦冬、五味子。
【疗效】临床应用多例，一般3～5剂后，心力衰竭诸症状基本缓解。
【附记】笔者验证数例，确有良效，信然!坚持服用，多可恢复而愈。
30.3 化瘀强心汤
【来源】吴燊荣，《中国中医秘方大全》
【组成】黄芪40克，当归、赤芍、川芎各15克，桃仁、红花各12克，地龙10克。
【用法】水煎服，每日1剂，日服2次。
【功用】益气、活血、强心。
【方解】本病病机，一方面是气血虚弱以致心阳不振；另一方面是心血瘀阻以致气机不畅，二者又互为因果。气血虚则宜补，心瘀血则宜消。纯补则瘀不去，纯消则正更虚，故治宜补消兼施。方中重用黄芪补气，配以当归、川芎、赤芍、桃仁、红花以活血化瘀；地龙搜风通络；又及时加入附子、人参为取得较好疗效提供了保证。诸药合用，共奏益气活血强心之功。
【主治】慢性风湿性心脏病顽固性心力衰竭。
【加减】阴虚血燥者加女贞子、旱莲草；热咳者，加车前子；亡阳欲脱者加人参、附子；心功能改善后，夜寐不宁者，去赤芍、地龙，加熟枣仁、知母。
【疗效】治疗15例，其中伴二尖瓣狭窄兼闭锁不全者9例，联合瓣膜病6例。服药后心功能均恢复到Ⅱ级。服药最少15剂，最多25例。
30.4 治心衰方
【来源】张大荣，《中国当代中医名人志》
【组成】①桑白皮12克，金银花15克，前胡、浙贝母各12克，葶苈子15克，车前子、茯苓各30克，鱼腥草20克，黄精15克，麦冬、黄芩、虎杖各12克；②黄芪15～30克，党参15克，车前子30克，赤芍15克，麦冬12克，石菖蒲10克，远志6克，炙甘草9克。
【用法】随症选用，每日1剂，水煎服，日服2～3次。
【功用】①解毒泻肺，强心化痰，止咳平喘。②益气利水，养阴生脉。
【主治】慢性充血性心力衰竭，合并肺部感染，症见心悸气促、咳嗽喘憋痰多黄白、身热不退、肢体浮肿、不能平卧，舌暗红苔黄腻，脉细数或滑数(用方①)；不伴感染，症见心悸怔忡、胸闷气短、不能平卧、形寒肢冷、肢体浮肿或腹水、小便不利，舌淡暗苔白(用方②)。
【疗效】多年应用，多获良效。一般服5剂即可见效。
30.5 治慢性心衰方
【来源】邓铁涛，《邓铁涛临床经验辑要》
【组成】花旗参10克(另炖)，麦冬10克，炙甘草6克，大枣4枚，太子参30克。
【用法】每日1剂，水煎服，日服2～3次。
【功用】益气生脉。
【主治】慢性心功能衰竭。
【加减】心阳虚者用暖心方(红参、熟附子、薏苡仁、橘红等)，心阴虚者用养心方(生晒参、麦冬、法半夏、云苓、田三七等)；除二方外，阳虚亦可用四君子汤合桂枝甘草汤或参附汤，加五爪龙、北芪、酸枣仁、柏子仁等；阴虚用生脉散加沙参、玉竹、女贞子、旱莲草、桑椹子等。血瘀加用桃仁饮(桃仁、红花、当归尾、川芎、威灵仙)或失笑散；水肿甚者加用五苓散，五皮饮；兼外感咳嗽者加豨莶草、北杏、紫菀、百部；喘咳痰多者加苏子、白芥子、胆南星、浮海石；湿重苔厚者加苡米、扁豆衣；喘咳欲脱之危症则用高丽参合真武汤浓煎频服，配合静脉注射高丽参针，参附针，或参麦针以补气固脱。
【疗效】屡用皆效。
【附记】此方出于黄省三加以化裁。