癌症晚期患者肠外营养再喂养综合征的预防和治疗
史英钦，王春城，唐宇菲，野战鹰
河北省人民医院
目的：探讨癌症晚期患者肠外营养（PN）再喂养综合征的预防方法。
方法：选择癌症晚期患者86例，NRS2002营养不良风险筛查评分≥3分，根据生化监测结果静脉给予电解质、肌内注射维生素B1和按阶梯行PN和液体入量。
结果：血清磷、钾、镁第3天最低，与再喂养第1和第8天比均有显著性差异（P＜0.05），第8天有＞90%的患者恢复至正常值范围。再喂养综合征患病率为8.14%。
结论：癌症晚期不能进食患者补充足够的维生素B1和电解质，同时行阶梯PN支持，可降低再喂养综合征的发生率。
再喂养综合征是机体在长期饥饿或营养不良状态下，重新摄入营养物质（经口、EN、PN）后早期出现的以低磷血症为特征的严重水-电解质失衡、葡萄糖耐受性下降、维生素缺乏及由此产生的一系列症状。再喂养综合征的这种代谢特征，通常在营养疗法3～4d内发生，临床上伴随出现心脏猝死、心律失常、心脏衰竭、休克、低血压、呼吸衰竭、呼吸异常、精神错乱、感觉异常、韦尼克脑病、代谢性酸中毒、横纹肌溶解、肌肉疼痛等，严重者可导致死亡【1－2】。虽再喂养会导致致命的综合征，但通过早期纠正电解质紊乱、补充维生素、阶梯营养支持方案、密切护理监测等，能取得较好的临床效果及预后。我们通过癌症晚期患者肠外再喂养分阶段营养支持，取得了较好的临床效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：我院2015年1～6月新入院的胃肠癌症晚期患者，根据NRS2002营养不良风险筛查表，对患者营养状况进行评估，包括营养状态、疾病和年龄三项，评分结果≥3分，且进食量极少，几乎所需能量靠肠外营养（PN）供给的患者共86例，其中男61例，女25例，年龄为47～85（68±11.8）岁。
1.2 治疗方案：患者入院第1天经验性补充磷、钾、镁，根据生化结果，12～24h内再追加电解质，此时不行PN。肌内注射维生素B1200～300mg。水溶性维生素、脂溶性维生素补充1～2倍，参考生理需求剂量。生化检测结果磷＜0.3mmol/L为严重低磷血症，第2天不给予PN，继续补充磷和电解质。第2天开始行PN支持。PN非蛋白热量比例脂肪∶葡萄糖为1∶1～2。液体为30～40ml/kg/d，能量为25～30kcal/kg/d。营养液内包括脂肪乳、氨基酸、多种微量元素、水溶性维生素、脂溶性维生素、氯化钾、50%葡萄糖、甘油磷酸钠、多种微量元素、硫酸镁、10%盐水、5%糖盐水和葡萄糖酸钙等。营养液内阳离子浓度：钙离子＜1.7mmol/L、镁离3.4mmol/L、钠离子＜100mmol/L、钾离子＜50mmol/L、一价阳离子浓度＜150mmol/L。外周静脉输注葡萄糖浓度＜10%，中心静脉输注葡萄糖浓度＜23%。第1～8天内液体量由理论生理量的60%开始，逐渐增加；能量：患者住院第2～3天补充能量的1/3；第4～5天补充能量的1/2；第6～7天补充能量的3/4；第8天根据患者耐受情况开始补充全部能量。患者每天肌内注射维生素B1200～300mg。
1.3 观察指标：①每天监测患者心率、心电图和肺部啰音等情况。②患者入院第1、3、8天检测血清钾、磷、镁、体重、肌酸磷酸激酶（CK）等指标，CK超过正常上限的1.5倍，可诊断为横纹肌溶解症【3】。
1.4 统计学方法：采用SPSS18.0软件进行数据处理。计数资料以x±s表示，组间比较用采用χ2检验。P≤0.05为差异有显著性统计学意义。
2 结果
2.1 检测指标：患者于入院第1、3和8天清晨抽取静脉血，检测血清钾、磷、镁和CK，同时测量体重，见表1。
2.2 PN达标情况：本组86例患者中，有16例因治疗液体量大，PN液体量较少，第8天能量仍未达到25～30kcal/kg/d。
2.3 体重：每天体重增加＞0.25kg，或每周体重增加＞1.5kg提示存在液体潴留的可能性【4】。我们在行肠外再喂养时，液体量从患者生理需要量的60%开始，循序渐进。本组患者第1天至第8天的体重无显著性变化，见表1。
2.4 不良反应：患者入院时心电图和肺部情况正常。在行PN支持中，心电图异常2例，肺部出现啰音1例。在输液过程中，2例患者感觉心动过速或心慌，1例患者第3天输注营养液4h后体温达37.8℃，烦躁不安，营养液输完2h后体温恢复正常，烦躁消失。第4天与第3天情况相似，第5天输注了全量的1/4，上述情况消失。1例患者感觉肢体疼痛。肠外再喂养不良反应总发生率为8.14%。
3 讨论
肿瘤晚期患者营养不良普遍存在，其发生率达40%～84%【5－6】。约20%～50%的肿瘤患者死于营养不良而非肿瘤本身【7】。因此，再喂养对患者进一步手术，提高放化疗耐受性及生活质量和延长生存时间将会有很大作用。我们行早期阳离子补充联合阶梯PN支持，不良反应发生率为8.14%，比以往报道接受TPN治疗患者再喂养综合征发生率（42%）大大降低【8】。
维生素B1属水溶性维生素，体内几乎无贮备。当重新开始营养时，糖代谢和蛋白质合成的增强大量消耗维生素B1。因此，对维生素B1的需求亦相应增加，应及时补充。维生素B1缺乏表现为韦尼克脑病、感觉异常、麻痹、疼痛、膝腱反射消失等。患者从入院第1天开始，我们给予经验性每天肌内注射维生素B1200～300mg。本组患者在行再喂养时，未发现与缺乏维生素B1相关的不良反应。
磷代谢的改变是再喂养综合征产生的中心环节。体内血清磷在0.3～0.5mmol/L为中度低磷，而＜0.3为严重低磷血症。老年患者住院期间易发生低磷血症，使病死率增加【9】。患者严重低磷可出现肌肉无力、感觉异常、昏迷，甚至危及生命。因而，补磷是预防再喂养综合的主要手段之一。对血清磷浓度＜0.3mmol/L的患者，第2天可以不行PN支持，继续补充磷和电解质。本组患者行PN支持第3天血磷最低，与第1天比有显著性差异。第8天，92%的患者血磷恢复至正常治疗范围。
钾和镁是细胞内主要阳离子，低钾血症会伴有42%低镁血症【10】，低镁血症也会阻碍细胞内钾的补充。同时，补充钾和镁，可激活酶的活性，促进钾离子内流，阻止钾离子外流，缩短补钾病程。本组患者再喂养第3天血钾和血镁最低，与第1天比有显著性差异。第8天，96%患者的血钾、91%患者的血镁均恢复至正常治疗范围。
再喂养虽有潜在的致命因素，但通过营养风险筛查和评估，发现高危患者，早期及时纠正水和电解质紊乱、常规补充维生素B1，根据患者可耐受量，行阶梯性营养支持等方法预防和治疗，可大大降低不良反应的发生率。
参考文献
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原文参见：肠外与肠内营养. 2016;23(4):223-225.