烧伤后肠系膜上动脉综合征营养疗法一例
温俊洪，李孝建
暨南大学医学院附属
广州市红十字会医院
1 患者资料
患者，男，40岁，于2015年8月23日因家中煤气泄漏爆炸导致全身火焰烧伤。伤后30min送往当地医院，给予输液、抗休克、抗感染、四肢焦痂切开减压、气管切开和机械辅助通气等治疗。伤后第9天转入我院。体格检查：体温39.0℃、脉搏140次/min、呼吸25次/min、血压110/65mmHg，体重指数19.7。患者神志模糊（镇静状态下），呈严重消瘦，创面分布于面部、颈部、躯干、臀部和四肢。实验室检查：白细胞计数（WBC）18.36×109/L，中性粒细胞0.93，红细胞计数3.31×109/L，Hb87g/L，总蛋白53g/L，白蛋白26.4g/L，前白蛋白61.4g/L，转铁蛋白0.84g/L。入院诊断：①全身火焰烧伤92%深Ⅱ°～Ⅲ°（80%Ⅲ°，12深Ⅱ°）；②吸入性损伤；③创面脓毒症；④双手十指指节干性坏死；⑤中度营养不良。
患者入院后给予呼吸机辅助通气，补液和抗感染治疗。第2天患者开始出现腹胀、呕吐，呕吐物为胃内容物，继而为清亮墨绿色、无粪臭胃液，呕吐量约为600ml。经腹部X线平片、CT检查，拟诊为“烧伤后并发肠系膜上动脉压迫综合征”。立即给予禁食、胃肠减压，更换为侧卧位。入院第3天，给予鼻空肠置管，用短肽类肠内营养（EN）液鼻饲500ml/d（80kcal/d），此后逐渐增加营养液用量。于入院第61天拔除鼻空肠管，第80天停止肠外营养（PN）。入院第150天患者伤愈出院，共经历6次植皮手术，出院时全身大部分创面基本愈合，双上臂皮下脂肪厚度约7mm，体重较入院时增加5kg。患者住院最后一次实验室检查血清前白蛋白175g/L，白蛋白35g/L。
2 讨论
肠系膜上动脉综合征（SMAS）是由于十二指肠韧带过短、肠系膜上动脉起点低以及肠系膜上动脉与腹主动脉夹角过小，使十二指肠水平部受压而引起十二指肠近端梗阻【1】，导致患者出现上腹部饱胀、呃逆，随即喷射性呕吐。肠系膜上动脉压迫综合征是严重烧伤后较少发生的并发症，其患病率不足1%【2】。且随着近年营养支持理念的更新和方法进步，该并发症已鲜见发生【3】。此例患者伤前重度消瘦，伤后创面长期暴露，体液和能量丢失严重，营养支持不够，导致患者肠系膜上动脉与腹主动脉之间的脂肪垫消失，使十二指肠受到压迫，于伤后第10天出现SMAS。SMAS的临床表现主要为进食后腹胀、呕吐，呕吐物含有胆汁，通过临床表现和X线胃肠道钡餐诊断【4】。
烧伤后并发SMAS的治疗一般采取非手术疗法，给予胃肠减压、更换体位、营养疗法和创面修复等。营养疗法是烧伤后并发SMAS的重要治疗环节。严重烧伤并发SMAS的患者，早期呕吐剧烈，消化液在胃内潴留，给予EN液较困难，并且烧伤后早期常伴有肠黏膜水肿，EN易造成患者腹泻，加重肠道负担。因此，对烧伤后并发SMAS的患者，早期选择PN途径更合适。当患者呕吐症状缓解，消化液潴留症状减轻时（鼻胃管引流液＜30ml/h），营养疗法途径应改为EN联合PN。PN可使用3L袋配方，提供1800kcal热量，热氮比为100～150∶1。适当增加复方氨基酸、脂肪乳的供给，可帮助患者纠正负氮平衡，有助于肠系膜上动脉与腹主动脉夹角内脂肪的沉积和扩大夹角，达到解除梗阻的目的【5】。该患者在度过应激状态后，我们采用第三军医大公式：kcal/d=1000×体表面积m²＋25×烧伤面积，给予PN治疗时，热量偏少。而EN通过鼻空肠置管实施，选用短肽类营养素，便于小肠直接吸收。EN供给热量开始为500kcal/d，根据患者耐受情况逐渐增加至2000kcal/d。此外，早期清除创面坏死组织、封闭创面可减少创面暴露时间，缩短高代谢时间，避免加重营养不良。
积极、及时、有效的营养疗法是预防和治疗烧伤后并发肠系膜上动脉综合征的有效方法。
参考文献
Merrett ND, Wilson RB, Cosman P, et al. Superior mesenteric artery syndrome: diagnosis and treatment strategies. J Gastrointest Surg. 2009;13(2):287-292.
段鹏, 雷晋, 赵志伟, 等. 留置鼻胃肠管治疗烧伤并发肠系膜上动脉压迫综合征三例. 中华烧伤杂志. 2009;25(1):74.
Adams JB, Hawkins ML, Ferdinand CH, et al. Superior mesenteric artery syndrome in the modern trauma patient. Am Surg. 2007;3(8):803-806.
于安星, 吴承先, 周东风. 多层螺旋CT诊断肠系膜上动脉综合征3例. 中国现代普通外科进展. 2013;16(5):391-392.
林海兵, 杨中凯, 孙书玉. 烧伤并发肠系膜上动脉综合征的肠外营养. 医学信息. 2007;20(4):359-360.
原文参见：肠外与肠内营养. 2017;24(1):59-60.
