食管癌伴吞咽困难患者CT引导下经皮胃造口术肠内营养
白献红，杜平，马艳会，买轩，秦晓红
郑州大学附属肿瘤医院
河南省肿瘤医院
目的：探讨CT引导下经皮胃造口术肠内营养对食管癌伴吞咽困难患者放疗期间营养状况的影响。
方法：将放疗前行CT引导下经皮胃造口术肠内营养的46例食管癌伴吞咽困难患者作为观察组。同期在我院放疗中心住院经口进食的43例食管癌伴吞咽困难患者作为对照组。观察组患者每日通过胃造口管摄取所需营养，对照组的营养摄入包括经口进食和静脉输注。两组患者分别于放疗前一天、放疗结束后，由责任护士测量患者身高、体重，计算体重指数；遵医嘱抽取患者清晨空腹血，测定血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白；并观察两组患者放疗期间急性放射性食管炎的发生率和治疗计划完成情况。
结果：两组患者放疗前体重、体重指数、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白比较，差异无统计学意义（t分别为0.84、0.63、-1.07、-0.81、1.48，P>0.05）。放疗结束后观察组患者的体重、体重指数、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白明显高于对照组，差异有统计学意义（t分别为3.30、4.65、6.82、43.56、31.91，P<0.01）。而在放疗期间，观察组患者急性放射性食管炎的总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义χ²=3.971，P<0.05）。此外，观察组患者治疗计划完成率显著高于对照组（χ²=6.811，P < 0.01）。
结论：对食管癌伴吞咽困难患者放疗期间行CT引导下经皮胃造口术，进行肠内营养，有利于改善患者的营养不良状况，提高患者的机体免疫功能，减少放疗期间急性放射性食管炎的发生率，保证治疗计划的顺利完成。
通讯作者：白献红（baixianhong1963@163.com）
原文参见：肠外与肠内营养. 2017;24(4):240-243.
食管癌患者因进行性吞咽困难和肿瘤消耗等原因，常并发不同程度的营养不良【1】。放疗是目前治疗食管癌的重要手段之一，但是在放疗过程中，由于急性放射性食管炎等并发症的发生，使患者进食困难症状加重，营养不良风险增加，患者对放疗的耐受性下降【2】。足够的营养支持特别是肠内营养对维护机体器官功能，提高机体免疫力，降低并发症的发生率，改善患者结局起着重要作用【3】。为此，我院放疗中心自2015年1月以来，对食管癌伴吞咽困难患者行CT引导下经皮胃造口术，建立肠内营养通道，进行全肠内营养，取得了较好临床效果，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择2015年1月至2016年6月在我院放疗中心住院，放疗前行CT引导下经皮胃造口术肠内营养的46例食管癌伴吞咽困难患者为观察组研究对象。同期在我院放疗中心住院经口进食的43例食管癌伴吞咽困难患者为对照组研究对象。两组患者均符合以下纳入标准：
胃镜病理确诊为食管鳞状细胞癌；
拟行调强放射治疗；
心肺肝肾功能正常，无内分泌及免疫等严重并发症者；
无意识障碍，具有语言交流能力；
年龄18～80岁；
同意参与本研究并签订知情同意书。其中观察组患者中男性31例，女性15例。年龄48～73岁，平均57.29±5.84岁。
按国际抗癌联盟（UICC）肿瘤分期分为Ⅱ期10例，Ⅲ期22例，Ⅳ期14例。胸上段食管癌15例，胸中段食管癌26例，胸下段食管癌5例。对照组患者中男性30例，女性13例。年龄为46～71岁，平均56.76±5.36岁。按UICC肿瘤分期分为Ⅱ期9例，Ⅲ期21例，Ⅳ期13例。胸上段食管癌15例，胸中段食管癌24例，胸下段食管癌4例。两组患者均行调强放射治疗，放疗计划为总剂量50～60Gy，每次2Gy，每周5次，疗程5～6周，平均放疗时间为35～45天。两组患者的性别、年龄、放疗方案等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已获得医院伦理委员会的批准。
1.2 方法
营养管放置：观察组患者在放疗前一周内，在介入手术室行CT引导下经皮胃造口术。患者平卧于CT扫描床先行上腹部CT平扫，确定胃体穿刺点。术区常规消毒、铺巾，2%利多卡因穿刺点局部浸润麻醉，采用21G穿刺针行胃体穿刺，CT扫描确认穿刺针位于胃体内，经穿刺针向胃体内注入少量空气，CT扫描复查可见胃体内充气。然后经穿刺针再次注入气体约1500ml或直至患者自诉上腹部有饱胀感后，再次CT扫描复查并预定造口管置入处穿刺点，然后用固定穿刺针于造口两侧行胃壁和腹壁固定。2%利多卡因麻醉预定造口处皮肤及皮下组织，造口中间做1cm切口，持续向胃内充气的同时，使用16F穿刺针垂直腹壁行胃腔穿刺。穿刺成功后注入造影剂确认可撕脱导引鞘头端位于胃腔内，然后经可撕脱导引鞘引入胃造口管至胃底部，注入蒸馏水充盈造口管头端球囊，拔除可撕脱导引鞘，固定造口管。
营养支持方法：两组患者每日需要摄取的总能量及各营养素比例，由营养师根据患者病情、身高、体重、营养状态评估以及代谢指数等实际情况计算。具体为：总能量30～35kcal/kg/d；蛋白质1.2～1.5g/kg/d；脂肪1～1.3g/kg/d；碳水化合物3～5g/kg/d。观察组患者在胃造口24h后经造口管先注入50ml温开水，半小时后如无不适再注入肠内营养素，三天左右逐渐过渡到自制匀浆膳（所有食物煮熟后用匀浆机磨成糊状），匀浆膳需现用现配，注入量及时间根据患者消化功能及胃排空情况确定，一般5～6次/d，200～300ml/次，每天总量为1200～1800ml。注入前后用温开水30ml冲洗管道，保持造口管通畅。观察组患者每日需要摄取的总能量及各营养素比例均由胃造口管供给，对照组患者每日需要摄取的总能量及各营养素比例由患者按照自己的口味、爱好选择流质食物经口进食，能量不足部分由静脉输注脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等补充。
1.3 观察指标
营养状态指标：两组患者分别于放疗前一天、放疗结束后，由责任护士测量患者身高、体重，计算体重指数；遵医嘱抽取患者清晨空腹血，测定血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白。
放疗期间急性放射性食管炎发生率评价：按照美国放射肿瘤学研究组（RTOG）急性放射损伤分级标准【4】分为0～4级：0级，无变化；1级，轻度吞咽困难或吞咽疼痛，需表面麻醉剂或止痛剂，进软食；2级，中度吞咽困难或吞咽疼痛，需麻醉药止痛，流食或半流食；3级，重度吞咽困难或吞咽疼痛，伴脱水或体重比放疗前下降大于15%，需鼻饲或静脉营养；4级，完全梗阻、溃疡、穿孔。（3）治疗计划完成率评价：是否按计划完成放疗。
1.4 统计学处理
采用SPSS17.0统计软件分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，分析比较采用配对t检验，计数资料用率（%）表示，采用χ²检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者放疗前营养指标比较
两组患者放疗前体重、体重指数、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
表1 两组患者放疗前营养指标比较
2.2 两组患者放疗后营养指标比较
观察组患者放疗后体重、体重指数、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），见表2。
表2 两组患者放疗后营养指标比较
2.3 两组患者放疗期间急性放射性食管炎发生率比较
观察组患者急性放射性食管炎总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
表3 两组患者放疗期间急性放射性食管炎发生率比较
2.4 两组患者治疗计划完成情况比较
观察组只有2例患者未按计划完成放疗，而对照组中有10例患者因为严重并发症暂停或终止放疗，两组比较差异有统计学意义（P<0.01），见表4。
表4 两组患者治疗计划完成情况比较
3 讨论
食管癌患者因不能正常进食和疾病本身的消耗，常常出现营养不良【5】。放疗已成为非手术食管癌患者的首选治疗模式，其不仅能提高食管癌的控制率，而且可以降低肿瘤局部复发及远处转移的发生，延长患者的生存期和提高生存率【6】。但在放疗过程中，机体会受到不同程度的损伤，甚至有可能发生严重的并发症，如急性放射性食管炎等，这些并发症会增加摄食对于食管的机械刺激，从而进一步影响患者经口进食，带来恶性循环，进一步加重患者的营养不良【7-8】。肠内营养有刺激胃肠道消化液分泌，预防肠道菌群失调、促进蛋白代谢、预防肠源性感染，提高机体免疫力，改善患者结局等优点【9-10】。肠内营养途径主要是经口摄食、管饲（鼻饲、造口）。食管癌患者由于食管内肿瘤生长，食管狭窄，导致吞咽困难，经口进食障碍，如留置鼻胃管肠内营养，由于鼻胃管长时间置于患者鼻咽部，不利于咳嗽排痰；置管破坏贲门正常的功能，引起贲门括约肌相对关闭不全和反流性食管炎；同时置管对咽部和胃的刺激，增加恶心、呕吐、误吸的发生机会【11】；且鼻饲管较细，仅能进流质，营养不充分，同时鼻饲管主要用于短期营养支持（一般短于4周）。而食管癌放疗患者的营养支持需要从治疗前至治疗结束后，一般需置管3个月左右。CT引导下经皮胃造口术创伤小，安全性高【12】。术后24h即可灌食，且胃造口管管径大，可进匀浆膳食，不易阻塞，喂养时快捷、简便，而且留置时间长，能满足患者长期喂养需求。同时经胃造口管饲肠内营养避免了对鼻咽食管的刺激，减少患者恶心、呕吐和食管反流的发生【13】。CT引导下经皮胃造口术建立经皮进入胃的通路，利用胃造口管进行肠内营养输注，克服了鼻胃管和经口进食的缺点，增加肠内营养的耐受性，有效改善患者营养状态。
本研究结果显示，观察组和对照组患者放疗前体重、体重指数、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白比较，差异无统计学意义（P>0.05）。而放疗结束后观察组患者的体重、体重指数、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。这是因为对照组患者只能经口进食，在放疗过程中由于急性放射性食管炎的发生，使患者吞咽困难进一步加重，只能经口进少量流质食物，不能满足患者对蛋白质、脂肪等营养物质的需求，导致患者营养不良进一步加重。而观察组患者采用了CT引导下经皮胃造口术进行肠内营养，使患者更易补充到机体所需的蛋白质、脂肪等营养物质，从而使观察组患者的营养状况优于对照组。
研究表明，补充营养物质可以保护放疗患者的胃肠道黏膜上皮完整性及促进骨髓增殖，降低放疗不良反应【14】。本研究表明，在放疗期间，观察组患者急性放射性食管炎的总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。这一结果说明，给予食管癌伴吞咽困难放疗的患者行CT引导下经皮胃造口术，进行肠内营养，不仅能够改善患者的营养状况，提高各项营养指标，还能降低放疗期间急性放射性食管炎的发生率。本研究结果显示，观察组患者具有更好的营养状态，在治疗计划完成率方面仅2例患者未按计划完成，明显低于对照组中的10例，提示更好的营养状态有利于放疗计划的顺利完成。
综上所述，对食管癌伴吞咽困难患者在放疗期间行CT引导下经皮胃造口术，进行肠内营养，有利于改善患者的营养不良状况，提高患者的机体免疫功能，减少放疗期间毒副反应的发生率，保证治疗计划的顺利进行。然而本研究仅为初步观察，样本量小，研究结论仍需更大样本量的多中心随机对照研究加以证实。
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