「知识」透析不平衡综合征（DDS）下部 王钧

作者：王 钧

山西省中西医结合医院

透析不平衡综合征

大家好，这期文章是上一期继续讲解透析不平衡综合征（DDS）。

• 「知识」透析不平衡综合征（DDS）上部  王钧

它是一系列影响血液透析患者的神经系统症状，DDS的症状被认为主要是由于脑水肿引起，首先我声明:两部分材料参考于国外文献，部分是翻译后的内容，我接着继续讲解下部：

DDS的预防

预防透析不平衡综合征（DDS）的两种主要方法包括通过降低透析血流量和缩短透析时间长度来限制血液尿素氮（BUN）的清除，导致尿素清除率的显着降低。

刚开始接受血液透析的患者 - 通过透析限制尿素清除可以防止与DDS发病机制有关的大渗透压变化。我们使用以下方法：

●我们开始两个小时的血液透析，使用150到250 mL / min的血流量和两倍于血流量的透析液流量。

●我们会在患者第一次就诊后的连续几天透析患者的第二次和第三次治疗。在第一次透析期间未出现DDS症状和体征的患者中，第二次治疗我们将血液流量（相应地为透析液流量）增加50 mL / min，将透析时间增加30分钟。

如果在第一次发生DDS的症状和体征，我们同样会增加强度，但还要进行钠建模。

●第三次治疗的处方应与患者将作为门诊病人的处方相匹配。

因此，对于第三种治疗，我们将血液流量增加，将透析液流量增加，将透析时间增加到最大4小时。（具体数值根据当地情况参考）

●对于BUN极度升高的患者（例如BUN>100 mg/dL的患者）或神经系统症状（如肌阵挛，迷失方向或嗜睡），应在住院时开始透析。

反复不坚持血液透析的患者 - 我们使用钠模型来减轻经常错过透析的患者的渗透性变化。每次都不允许此类患者入院进行缓慢的重新开始透析通常是不可行的。

在这些情况下，我们在恢复常规处方之前对两个透析阶段进行钠建模，以预防DDS。

我们对钠进行建模的方法取决于是否使用能够自动对钠进行建模的机器对患者进行透析，并且取决于患者的透析前血清钠：

●如果透析机具有钠建模功能，那么我们将使用线性或指数建模轮廓。初始和最终透析液钠的浓度根据治疗期间预期的尿素清除率而变化。

如果预期尿素清除率会更高，我们可以设置更高的值。如果预计尿素清除率会降低，我们可以设置较低的值。

●如果透析机不具备钠建模功能，那么（如果尿素清除率有望达到50％），如果预期尿素清除率更高，则使用较高的钠浴，如果预期尿素清除率较低，则使用较低的钠浴。

钠建模是必不可少的，因为渗透转换的程度可能因人而异，并且取决于透析器，透析时间，性别和患者体型。

尽管钠盐模拟有助于限制渗透性不平衡，但患者可能会感到口渴，透析内体重增加和血压升高。

因此，必须密切监测这些变量，并且必须在因钠建模而导致或容量超负荷的患者中计划其他的超滤过程。

保留二氧化碳的患者的其他措施 — 对于保留二氧化碳（CO2）的患者，例如患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者，应特别注意透析液碳酸氢盐浓度的处方。

如果需要考虑长期保留二氧化碳，那么我们使用的透析碳酸氢盐浓度应为30 mEq / L，而不是标准的35 mEq / L。这是因为CO2是有效的脑血管扩张药，可引起颅内压升高。

DDS的治疗

我们通过修改透析处方来治疗透析不平衡综合征（DDS），无论症状的严重程度如何。调整处方后出现的轻度残留症状应对症治疗。

通过适当的管理，大多数患者可在24小时内恢复。如果未见改善，应考虑其他精神状态改变的病因。

初始管理 - 在发生DDS的患者中，我们首先查看提供的透析处方并迅速启动钠建模（通过在透析机上启用此功能或更改透析液钠浴）。我们建议不要让患者离开透析。

根据我们的经验，对这种干预措施的临床改善可能很快（通常在30分钟之内），因此可能无需让患者退出透析。在任何程度的DDS症状（从恶心到昏迷）的患者中，我们使用钠模型来减轻症状。

钠建模的方法与预防DDS的方法相同。如果在30分钟内未发现临床改善，则合理的做法是让患者退出透析并调查其症状的其他原因。

对初始措施无反应的患者 - 在使用钠模型的情况下持续存在严重DDS（例如癫痫发作，脑病或昏迷）的患者中，高渗盐水或甘露醇试验（如果有）是合理的。

我们快速提高血清渗透压，并防止进一步的渗透压变化。

服用高渗盐水或甘露醇后，我们将停止透析，并计划每天进行短暂的低效率透析，类似于刚开始接受透析的患者。(缺乏充分证据)

此外，对患者进行处方修改和使用钠模型后仍继续出现轻度DDS残留症状（恶心，呕吐，躁动不安），可以对症治疗。

患有DDS严重症状（例如癫痫发作，del妄和昏迷）的患者的急性治疗在其他地方进行了详细讨论。在这种情况下，改善应在24小时内发生。

总结与建议

●透析不平衡综合征（DDS）的特征是一系列神经系统症状，这些症状会在患者首次开始透析或患者错过多次连续透析治疗时影响血液透析患者。

●初次接受间歇性血液透析的新患者发生DDS的风险最高，特别是如果血液尿素氮（BUN）显着升。

其他易患因素包括极端年龄，先前存在的神经系统疾病（例如，头部外伤，癫痫发作），与血脑屏障通透性增加相关的疾病（例如，脑炎）以及与之相关的其他其他疾病的同时存在患有脑水肿（例如肝性脑病）。

●DDS的症状是由脑水肿引起的，但脑水肿发生的机制尚不清楚。普遍的理论是通过血液透析快速清除尿素和其他渗透压会导致血浆渗透压迅速下降，从而导致水进入神经元。

●DDS的临床表现包括头痛，恶心，视力模糊和躁动不安，这些患者可发展为嗜睡，神志不清，迷失方向或躁狂。在大多数患者中，轻度症状通常是自限性的。但是，严重的表现可能包括癫痫发作，木僵，昏迷和死亡。

●DDS是一种临床诊断，没有特定的诊断测试。对于在首次透析治疗期间或一段时间未坚持治疗后恢复透析的典型症状患者，怀疑诊断。

对于症状持续或严重的患者，DDS的诊断是排除之一。

其他必须排除的疾病是导致精神状态改变的疾病，例如尿毒症，硬脑膜下血肿，脑梗塞，脑出血，脑膜炎，代谢紊乱（低钠血症，低血糖）和药物性脑病。

●预防DDS的两种主要方法包括通过降低透析血流量和缩短透析时间长度来限制BUN的清除，以及通过显着减轻尿素清除导致的渗透移位的方式对透析钠浓度进行建模。我们选择的方法取决于患者组，具体如下：

·在刚开始进行血液透析的患者中，我们从短疗程（即两个小时的疗程）开始，使用低血流量，并逐渐增加治疗时间和血流量。

对于BUN极度升高或神经系统症状（如肌阵挛，迷失方向或嗜睡）的患者，应住院透析。

·在反复不坚持血液透析的患者中，因缓慢重新开始而不能反复住院治疗的患者，我们进行了两次钠建模。

·在具有慢性二氧化碳（CO2）滞留的患者中，我们使用的透析碳酸氢盐浓度为30 mEq / L，而不是标准的35 mEq / L。这是因为CO2是有效的脑血管扩张药，可引起颅内压升高。

●无论症状的严重程度如何，我们都会通过修改透析处方来治疗DDS。有了适当的管理，大多数患者会在24小时内康复。如果未见改善，应考虑其他精神状态改变的病因。

·在发展为DDS的患者中，我们最初会检查提供的透析处方并迅速启动钠建模（通过在透析机上启用此功能或更改透析液钠浴）。

我们建议不要让患者离开透析。如果在30分钟内未发现临床改善，则合理的做法是让患者退出透析并调查其症状的其他原因。

·在使用钠模型的情况下仍患有持续性严重DDS（例如癫痫发作，脑病或昏迷）的患者中，如果有的话，尝试使用高渗盐水或甘露醇的试验。

服用高渗盐水或甘露醇后，我们将停止透析，并计划每天进行短暂的低效率透析，类似于刚开始接受透析的患者。

综合以上就是DDS的全部内容，大家可以参考，发挥透析机的全部功能，充分为患者服务，主动学习掌握血液净化的高级技术，是我们应该做到的。谢谢大家收看，再见。

温馨提示