《黄煌经方医案研究》“防己黄芪汤 ”

经方》杂志

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第20170602期

《黄煌经方医案》:“防己黄芪汤体质”在老年妇女中很常见，其人体胖肤白，下半身特别松大，常浮肿、易出汗，易疲劳，易患骨质增生及腰膝关节疼痛，行走缓慢似鸭步。系更年期后神经内分泌紊乱，与遗传因素、肥美饮食、年长衰老、滥用药物等有关。附:该体质状态先生通俗称为“浮肿易汗乏力膝痛综合征”。临床上还有一类防己黄芪汤体质者，表现为“浮肿易汗乏力膝痛综合征”以外，还有口渴明显、且大便常稀溏的。常伴有脂类代谢障碍，先生通俗称为“渴肿膝痛综合征”，以防己黄芪汤合方五苓散常获佳效。

医案系列:

“浮肿易汗乏力膝痛综合征”案

S女士，62岁。2011年12月12日初诊

形貌:矮胖形、浮肿貌，肤色黄白隐隐，眼袋较深，头发花白。身高156cm体重78 kg。

主诉:浮肿易汗、双膝疼痛伴乏力眠差13年。

病史:患者自49岁始，即1998年进入围绝经期开始出现出汗异常，盗汗严重时醒后发现两层棉被均湿透，白天亦出汗，运动、食后汗出如雨下，不动亦时时小汗出，汗色不黄、不粘。白天疲惫乏力，行走缓慢，哀叹“似乎连80岁老太都比不过”。腰部及以下有寒冷感，双膝关节疼痛，下肢浮肿。口不渴，胃纳佳，能食从不腹胀，自诉一直控制饮食怕多食而肥。大便偏软、矢气多。自49岁后体重增多二十余斤。睡眠差且易醒，诉“看电视时打瞌睡，上床睡觉却难入眠”。有高血压病10年，规则服用络活喜，血压控制平稳。

既往史:因胆石症而行胆切术，有腰椎管狭窄、腰椎间盘突出史。夏天有过“环形红斑”。

查体:腹大松软。两下肢轻度凹陷性水肿。舌质暗，苔薄白，脉沉。

处方:粉防己30g 生黄芪30g 白术30g生草5g干姜10g 红枣20g 生麻黄5g，10剂，每周服5剂停服2天。

2011年12月27日第二诊:

汗出明显减少、乏力减轻、夜眠好转。脚肿减退、双膝关节疼痛减轻、起立及行走变利索，下肢及腰冷同前。服用中药3剂后曾出现肠鸣矢气增加，一过性腹泻3次，第二天大便如常。守方加桂枝15g。15剂，每周服5剂停服2天。

2012年1月16日第三诊:

腰膝冷痛较前好转，夜间已无汗出，但白天汗仍多，下肢仍浮肿，下肢力气较前增，可爬楼梯，饥饿感减轻。守上方15剂，每周服3天停4天。

2012年3月5日第四诊:

仍出汗，怕冷及腿部冷痛好转，下肢无明显浮肿。小便顺畅、大便正常。处方:粉防己30g 白术30g 生甘草5g 泽泻60g 生黄芪30g 桂枝20 g 干姜10g 红枣20g，14剂，每周服5剂停服2天。

2012年4月2日第五诊:

白天仍出汗，夜间基本不出，腋下黄汗出多年，诉衣服色黄洗不净。走路时腿膝仍感沉着，欠灵巧，但疼痛已无。年后体重上升。处方:生黄芪60g 桂枝30g 肉桂10g 赤白芍各15g 米醋3匙共煎，每日一剂，14剂。并嘱:药后症减，每剂药服2天，若腹胀甚辄服药减半量。疗效判定:出汗好转，膝腿轻松。

2012年5月21日第六诊:

出汗已明显好转，诉“外出旅游时汗出仍偏多”。纳眠好、二便调，体重上升2kg。疲劳感减轻，走路时膝关节仍欠灵活。守上方续服14剂，每剂药服2天以巩固。

整理者按:

1、患者为防己黄芪汤体质，此类病症俗称为“浮肿易汗乏力膝痛综合征”。

2、本案患者诉及“看电视时打瞌睡，上床睡觉却难入眠”即白天犯困、夜难入眠，为胖壮之人加味麻黄的依据。

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医话系列:

作者/黄煌

防己黄芪汤五苓散与“渴肿膝痛综合征”

今天，M女士来转方。她告诉我，原来非常严重的口干口渴明显减轻，膝盖不再疼痛，下肢的浮肿也没有了。而且，体重一个月中减了2公斤。她是个知识型的退休干部，年过七旬，体态丰腴，肤色黄白，腹松软而大。 今年夏天以来，她经常口渴，有时口舌粘在一起，眼睛也干涩，需要点人工眼泪。而且，腰膝疼痛，走路也困难。9月8日她来索方时，面部浮肿貌，有较大的眼袋。问她出汗否?她说，汗特别多。我的处方:生黄芪60克、粉防己30克、白术30克、生甘草5克、桂枝20克、茯苓20克、泽泻20克、猪苓20克。每天一剂。等症状缓解后可以每两天一剂。此方真灵，她说这方吃得非常舒服。

我开的方是防己黄芪汤与五苓散的合方。防己黄芪汤是古代治疗风湿病、风水病、水气病的专方，《金匮要略》的表述是“脉浮，身重，汗出恶风”，《外台秘要》的表述是“病者但下重，从腰以上为和，腰以下当肿及阴，难以屈伸”。其方证特征是身体困重，浮肿，以下肢为甚;多汗，恶风;关节痛，特别是膝关节肿痛。五苓散是古代治疗水逆病的专方。所谓水逆，就是口渴，入水即吐。此外，水逆病还往往伴有腹泻、头晕、心悸等症状。本案患者的口渴、浮肿、多汗、腰膝痛等，正好是两方证的结合体。方证相应，所以，症状很快缓解。

临床上，象M女士这种体质的中老年女性很多。皮肤白白的，人胖胖的，特别是下半身特别松大，经常浮肿、容易出汗，容易疲劳，经常口干渴、容易腰膝关节疼痛，走路常常受限。体检多有血脂偏高、骨质增生等。用防己黄芪汤合五苓散有效。要问这算什么病?我说:这叫“渴肿膝痛综合征”。不过是我说的，教科书没有收载。在我看来，该病的病因比较复杂，大致与遗传因素、饮食因素、加龄、滥用药物等有关。先天肥胖者、后天饮食过于肥甘鲜美者、或进入老年者多见。其病理基础是水代谢以及脂类代谢障碍。按传统的说法，此人体内有“水毒”。防己黄芪汤与五苓散是治疗本病的基本方。其临床效果有利尿、减肥、止汗、解困、止渴等。通常服用半月，症状减轻后可以隔日服用一两个月。平时要注意饮食营养的均衡，不要滥用抗生素，适度运动。

2011/11/02