临床案例丨紫癜性肾炎尿血
尿血4月余（案）
作者/姚光华、苏瑞君、苏燕 等
患者，郭某，男，8岁，1992年5月3日就诊。
该患儿4个月前卒感外邪，始有身热，腹部剧痛，自服西药，症状不见好转，继之双足部出现片状紫色瘀斑。20日后出现眼睑浮肿，尿中有血，尿血鲜红，心烦口渴，头晕目眩，有时心悸，耳鸣，腰膝酸软，便干。在吉林省某医院住院治疗，给予消炎对症治疗，症状不见改善，仍有头晕，腰酸，尿血。特来我院住院诊治。
现症：尿血，黄赤尿，有时尿色如茶，时有尿后腹痛，1日排尿3次，身无热，头晕目眩，心悸耳鸣，纳差，腰酸膝软，手足心热，大便干。望诊：皮肤散在紫斑，面色㿠白，舌质红，舌苔白腻，舌瘀血点大如高粱米粒，双脉数。
诊断：尿血（紫癜性肾炎）。
考虑患儿卒感外邪，发病初期外邪未解，郁而化热，热壅脉络，迫血妄行，血出于肌腠之间，故见皮肤紫斑，热邪盛于下焦，见小便黄赤，毒邪伤于肝肾之阴，阴虚火旺，迫血妄行，以致血不循经，内渗膀胱而致尿血。手足心热、便干、脉数为阴虚所致。肾阴亏虚，则虚火上扰，上扰清空故头晕目眩。耳为肾窍，肾虚失于滋养而有耳鸣。腰为肾府，肾虚故见腰膝酸软。考虑该患儿的中医诊断为尿血，证属阴虚火旺兼血瘀。治疗拟滋阴清热凉血为主，兼以活血化瘀。
主方以化斑汤加减化裁：知母10g，生地15g，玄参15g，黄柏10g，丹皮15g，大小蓟各20g，丹参15g，赤芍10g，仙鹤草15g，坤草（编者按：益母草）20g，甘草10g。水煎早晚分服，每日1剂。
效果：服药5剂，尿血止，尿色转黄，手足心热等症状明显好转，大便正常，脉数有力，舌质暗，瘀血点略减。考虑血瘀证明显，改用血府逐瘀汤加减：当归15g，生地20g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，益母草15g，仙鹤草15g，丹皮10g，白茅根20g，旱莲草15g，柴胡10g，牛膝10g。水煎服。连服半月后症状明显好转，血尿止，舌瘀点变小变少、色变浅，紫斑明显减轻，苔薄白，脉数。
考虑患儿仍有腰酸耳鸣等症，治疗原则以补肾活血法为主，处方如下：黄芪30g，当归20g，红花10g，枸杞子20g，白茅根15g，女贞子15g，旱莲草15g，党参10g，茯苓20g，丹参30g，赤芍15g，生地20g，甘草10g。水煎服。以此方为基础加减连服20剂，紫斑消除，尿血止，头晕、耳鸣、腰酸等症消失，二便正常。随访1年未再复发。
【学生】本病应归属于中医的何证进行辨证？主要病因病机是什么？
【老师】本病中医一般归于血证。凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的疾患，统称为血证。尿血明显者则按血证中的尿血辨证论治。盖血由水谷之精气所化生。《灵枢·决气》说：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”血液生化于脾，藏受于肝，总统于心，输布于肺，化精于肾，脉为血之府，血液生成后，循行于脉中，以充润营养全身。当某种原因导致脉络损伤或血液妄行时，就引起血液溢出脉外形成血证，而尿血是血证中的一种疾病。其病因多与风、湿、热、毒邪有关。病机可以认为患者素有血热内蕴，外感内邪或食物、药物等动风之品，风热相搏或热毒炽盛，灼伤血络，迫血妄行，外溢肌肤，内迫肠胃，甚则及肾，故有腹痛频作、皮肤紫癜，甚则便血、尿血。如寒邪外侵，内滞于血络，亦可发为紫癜，气不摄血或虚火灼络均可出现尿血。
【学生】该患儿面色㿠白，又以尿血为主，为何不以补血止血为主，而着重活血化瘀治疗？
【老师】此乃舍证从舌脉治疗。本病以尿血为主，治疗仍以活血而不宜以止血为主。《先醒斋医学广笔记》提出活血三法，第一即“宜行血不宜止血”，“行血则血循经络，不止自止，止之则血凝，血凝则发热恶食，病日痼矣”。唐容川《血证论》提出通治血证之大纲有四，其中以消瘀为第二法，认为“以去瘀为治血之要法”。即使由其他原因引起的出血，在治本的同时，也要注意适当配用化瘀之品，以防止血留瘀。因此为紫斑及尿血患者的治疗着重扶正化瘀，或寓止血于化瘀之中，即可收到较好疗效。
【学生】尿血的主要病位在肾和膀胱，为何其他脏的病变也可引起尿血？
【老师】清·李用粹《证治汇补·溺血》认为尿血的病位虽在肾与膀胱，但其他脏器的病变也可引起尿血，“或肺气有伤，妄行之血随气化而下降胞中，或脾经湿热内陷之邪，乘所胜而下传水府。或肝伤血枯，或肾虚火动，或思虑劳心，或劳力伤脾，或小肠结热，或心胞伏暑，俱使热乘下焦，血随火溢”。因而他概括道，“是溺血未有不本于热者，但有各脏虚实之不同耳”。唐容川《血证论·尿血》中提出对部分尿血病人需要从肺论治的新观点。唐氏以导赤散加味治“心经遗热”之尿血，以龙胆泻肝汤加味治“肝经遗热”之尿血，若“尿血治心与肝而不愈者，当兼治其肺。肺为水上之源，金清则水清，水宁则血宁，盖此证原是水病累血，故治水即是治血”。热蓄肾与膀胱是尿血的主要发病机理，而心、小肠、肝脏腑之火热，亦能下迫肾与膀胱，损伤脉络，血溢水道而形成尿血。
【学生】尿血病因多种，转化不一，治疗各异，其辨证要点是什么？
【老师】中医辨证根据四诊八纲，通过病因病机分析，首先正确诊断，以便确立治疗原则。而引起尿血的病因应辨明内因与外因，即外感和内伤之分。外感尿血，属于实证；内伤尿血则多属虚证。由外感所致者，以邪热为主，初起多见恶寒发热等表证，发病较急。内伤所致者，一般为久病或体弱，气血亏虚或脾肾虚衰的全身症状，其后表现尿血，起病较缓慢。其次辨血色，出血量少者，尿色微红；出血量多者，尿色较深；尿中亦有挟血丝、血块者属瘀血内停；热盛迫血时一般尿血鲜红；气血亏虚，气不摄血者尿血淡红。再者结合其他伴发症状、舌苔、脉象等合参诊断易明。
【学生】尿血与血淋都有小便出血，尿色赤红，二者如何鉴别？
【老师】尿血与血淋都是尿中带血，其鉴别要点有三。首先血淋是热伤阴络，渗入膀胱，多为实证，与心和小肠的病变有关，心主血而合小肠，心火炽盛，移于小肠，热迫膀胱，血热伤络，故血与溲俱下，血淋乃作。而尿血多为虚证，且与心、肝、小肠、肺等脏腑有关，虚火下迫肾与膀胱，损伤脉络而尿血。其二血淋症状除尿血外，尚有溲频短急，灼热痛等症状。尿血则无尿痛症状。《丹溪心法·淋》说：“痛者为血淋，不痛者为尿血。”其三治法上血淋当以清热通淋、凉血止血。尿血虽依据外感、内伤、虚实不同而论治，因虚证较多，故益气养阴止血的同时应重视活血化瘀的应用。
【学生】本例属阳虚火旺之尿血，与痨伤气阴之尿血及脾肾不固之尿血主要区别是什么？
【老师】本例阴虚火旺之尿血已如前述。痨伤气阴之尿血多为痨病初起，病变多以肺为主，但日久常易传变，累及他脏。痨伤于肾，损伤精血，耗散气阴。肾阴亏虚，阴虚火旺，迫血妄行而有尿血。其症状除尿血外，尚有腰酸膝软，或有潮热，手足心热，盗汗，乏力，面色潮红或萎黄等阴虚症状。而脾肾不固之尿血多由思虑过度伤及心脾，或肾阳亏虚，火不化土，致中气虚弱，脾虚统摄无权，血无所主，因而尿血。此外尚有面色苍白，精神不振，体倦食少，头晕目眩，心悸腰酸等症状。
【学生】尿中带血的疾病中较常见者还有石淋，与尿血如何鉴别？
【老师】石淋经常尿中带血，但与尿血有明显区别。石淋系由湿热下注，化火灼阴，煎熬尿液，结为砂石，淤积水道，石伤脉络而有尿中夹砂石，小便滞涩不畅，尿中带血，甚者腰痛如绞，牵引少腹等症状可与尿血相鉴别。治疗涤除砂石、通淋利尿。因此从病因、病机、症状等方面特点，仔细询问病史，四诊合参鉴别不难。
另外尿血久病不愈多由实证向虚证转化。一般外感所致的尿血，初起多属实证，尿血色淡，病情较轻，大多容易治愈。如失治或误治则病情加重，则向虚证转化。尿血色深，伴随症状重者预后严重。因此尿血病因多种，病机复杂，变化多端，治疗时应按具体病例辨证分析，确立方药。就单一病例而言亦应根据病变进展情况及时辨证施治，不可固守单一，殆误病人。如本例病人治疗中亦因先后病情不同，立法处方各异。故需密切注意病情变化，及时准确治疗，方能收到满意疗效。
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