邓中甲方剂学讲稿 (中医名家名师讲稿丛书(第2辑))

一 贯 煎

（《续名医类案》）

【组成】

北沙参 麦冬 当归身（各9g） 生地黄（18～30g） 枸杞子（9～18g）川楝子一钱半（4.5g）（原书未著用量）

【用法】

水煎服。

【功用】

滋阴疏肝。

【主治】

肝肾阴虚，肝气郁滞证。胸脘胁痛，吞酸吐苦，咽干口燥，舌红少津，脉细弱或虚弦。亦治疝气瘕聚。

一贯煎也是个名方，出自魏玉璜的《续名医类案》，相当于医话里面摘取出来的一个方，原书没有确定用量。这个方长期临床疗效很好，他这个思路可以说是填补了在这之前的治肝肾阴虚、肝郁治法的空白，人们都说他这个思路很新颖，很赞赏。过去作为肝脾、肝胃这两个系统来说，以逍遥散调和为代表，他对肝郁阴虚证的认识和药物的配伍特点在治法方面开了先河，所以意义比较大。

病机分析：

一贯煎证的病机基础是肝肾阴虚，这是公认的。但肝肾阴虚中间是肝阴不足、肾阴不足，还是肝血不足，哪个是为主的？这个历来有一些讨论。所以我们从肝肾阴虚大家公认的共性出发，肝肾阴虚是本，是基础；肝郁气滞是标，由此又造成了肝胃不和。所以抓病机是三点：基础是肝肾阴虚，肝为刚脏，体阴用阳，肝脏非常强调阴阳平衡了。所以阴血不足，疏泄功能会减退，继发造成肝气郁滞。肝郁又夹阴虚，阴虚可以有阴血不足，可以有燥热，还有一个可能是肝胃不和。肝热影响到胃的和降，从表现来看，吞酸吐苦有呕吐，胃气上逆，是吞酸肝胃不和的特点。临床使用的话，针对证候，只要有阴虚肝郁就可以，有肝胃不和的话更适合，它有这样的特点。作为阴虚呢？阴虚有一定的虚热，咽干口燥，特别是舌红偏干，脉虚弦，或者偏弱，也可以弦细数，那是看它虚热的程度。肝气郁滞主要表现为胸脘胁痛。这个方在临床上治疗胃阴不足，肝胃阴虚包括胃阴不足兼胃气上逆的胃痛，用得也比较多，也被公认为萎缩性胃炎阴虚型的首选方。胁痛（阴虚肝郁的胁痛）历来就是主治当中头一个。至于疝气瘕聚，是阴血不足同时肝郁日久以后，气血津液瘀滞不畅，肝经气滞导致下焦疝气瘕聚。原书也提到可以治疗疝瘕，临床用这个方经过加味软坚散结这些药，也可以治疗阴虚气滞型的肝硬化。所以从主证分析来说，基础证是阴虚内热，但这个证的内热不重。由阴虚导致肝郁，阴虚肝郁肝胃不和，导致肝郁化火犯胃，有胃气上逆、呕吐吞酸这个特点，主治证候是由三个方面结合起来的。

治法：

滋阴的方法和疏肝的方法相结合，从根本来说是阴虚为本，兼有肝郁，所以滋阴疏肝相结合。

方义分析：

方里哪个作君药呢？原书没有剂量，过去历来以地黄作君药。因为本身肝肾阴虚为本，用生地可以滋肝肾之阴，也能清虚热，阴虚之热，通过它能养阴清热。当然也有人认为，这个方以枸杞为君。历代医家里认为枸杞、当归联合作君，或者枸杞作君，或者生地作君都有。《中医高级丛书·方剂学》是以枸杞为君，这个也说得过去，为什么呢？从当归、枸杞来说，主要归肝经，因为这个方围绕着肝，叫一贯煎，一贯就是一理贯穿于事物之中，事物或者方法多种多样，但围绕的核心是一个，所以工具书上把一贯这两个字叫做一理贯穿于事物之中，那整个方治法体现了多种结合，但是围绕着肝阴不足，就这一个道理。核心是肝，那枸杞、当归归经主要是归肝经，养肝血也能滋肾阴，所以作为君药也说得过去。

我自己觉得这个方里，从养阴、肝肾同治来讲，还是应当地黄为君更合适。从养阴角度地黄要大于枸杞。当归、枸杞可以看做臣药的一组，滋养肝肾阴血，当归补血，枸杞补肝肾，当归又有一定的活血作用，可以使这个方益阴养血，活血兼顾，补而不滞。沙参和麦冬都能养肺胃之阴。沙参侧重于肺，麦冬侧重于胃，肺胃都能兼顾。那这个体现了什么呢？体现了肺、胃、肝、肾四者之间五脏的相互促进或者相互制约的关系，围绕肝阴不足，地黄和枸杞可以滋水涵木，肝肾同治。那作为肺来讲，润肺阴能清养肺阴达到清金制木的作用，肝肺同治。用麦冬养胃阴，有的讲培土荣木，但多数讲培土抑木，防止肝木克伐脾胃。所以这个方围绕着肝阴不足，实际上是肝阴、肺阴、胃阴、肾阴兼顾的。除了补养肝阴、养肝血之外，还考虑了滋水涵木，清金制木，培土抑木，多法并用。围绕肝阴不足的主要矛盾，多法并用，是这个方的特点。川楝子在方中是佐药，因为地黄、枸杞、沙参、麦冬这大队的阴柔之品，养阴力量很好，兼顾多法，但是毕竟偏于滋腻，而且特别涉及肝胃不和，胃阴不足，肝气不舒，胃气上逆，用阴柔滋腻药不太适合了。用少量川楝子，在大队的养阴药当中配少量的行气疏肝之品，使全方滋而不腻。当然川楝子还能疏肝，针对肝气不舒，胁肋、胸脘可以气滞作痛，用川楝子既能够清肝，清肝郁所化之火，又能够行气，还能止痛，所以既是佐助药，又是佐制药。大家比较赞赏川楝子配在这个方里。更主要是从治法上，滋阴疏肝兼顾，滋阴和行气疏肝兼顾。但川楝子主要是入肝经了，因为它行气可以止痛，临床用的时候，我喜欢加少量陈皮，滋阴的时候要有一定的化湿，行气疏肝和理气和胃结合起来，特别是有胃气上逆了，这样当然更好一些。而且魏玉璜讲他这个滋阴疏肝治法的时候列举了六个药出来，他并没有正式以一个方的形式写出来，所以也就没有用量，并不是他只用这六味药。这个方很重要，这样六味药构成了滋阴疏肝的结构，体现了滋阴疏肝的治法。

配伍特点：

它的治法、用药有开创性。配伍特点，第一，它从整体观念出发，有五脏相互联系的整体观念，针对肝阴不足，采取滋水涵木、佐金制木、培土抑木三法。针对肝阴不足证，采取三法结合的整体治疗。第二，大队养阴药配少量的行气药，针对肝为刚脏，体阴用阳；又考虑阴血不足，肝的疏泄，体现了体用并调，使全方补而不滞。

辨证要点：

胁痛，吞酸口苦，咽干口燥，舌红少津，脉细数。当然这是一个整体的考虑。吞酸不一定全部出现，其实这个方用于肝胃不和可以，就是没有引起肝火、肝热犯胃的时候，它也可以用。以胁痛为主的临床用得还是很多，它并不一定有吞酸。比如用于萎缩性胃炎，在胃腑胃气上逆这类特点是经常有的，所以说证治要点也不必俱全。

随证加减：

胁痛主要是肝气不舒造成，气郁又加上阴血不足，这方的行气止痛力量还是不够，因为川楝子量较少，肝胃不和有胃气上逆的这种情况，苦寒的川楝子也不宜用太大，所以说在胁痛比较突出，需要疏肝力量大的时候，可以结合经常用调肝疏肝的柴胡、芍药、佛手；疼痛如果比较突出，用芍药加甘草也可以缓急止痛；口苦吞酸，胃气不和上逆，肝胃不和，可以仿照左金丸。这个方经常用来治疗阴虚慢性肝炎。如果说兼有包块，痛处固定不移，可以加川芎、赤芍、党参、鳖甲这类活血软坚，以消散包块。如果说肝胃不和，因热导致便秘，而且形成一种习惯的大便不畅，可以增加一些养阴润肠的药物。胃痛方面突出，增加缓急止痛或者行气疏肝止痛。阴虚、虚热内扰的失眠，也是常见的，加养心安神这方面的药。

使用注意：

由于这个方养阴力量较大，所以停痰积饮夹湿的时候，原作者和后世评论医家都提的这个原话，有停痰积饮表示出来苔白腻。痰饮水湿停留的，这个方太滋腻，就不适合使用了。