文：朱章帅
名医简介：蒋开平教授是广东省名老中医，全国第六届名老中医学术指导老师，全国第二批优秀中医临床人才，佛山市首届十大名医。中医人都知道中医的两大特点或者说两大法宝是整体观与辨证论治，要想治好疾病，必须充分利用好这两大法宝。笔者有幸侍诊于名师蒋开平教授左右，常常被其扎实的中医基本功（老师虽为肝病专科名医，但对不常用的方剂也是信手拈来，并且对方剂的来源亦有深究）与经典记忆之熟练所折服，更是被其辨证之准所折服。下面我简单介绍一个疑难病例分享给大家，从中能看出恩师的扎实基本功，及辨证之灵活与准确。患者，女，50岁左右，下唇溃疡1年余，曾在医院激素（醋酸泼尼松）与中成药治疗四个多月，毫无起色，反而有加重趋势，患者听别人介绍说我老师善于用中药治疗反复口腔溃疡。初诊：2017-4-18，患者刻下症：口唇糜烂，伴见皮肤湿疹，平素畏寒，舌淡红苔微白腻，脉细数尺部微弱。老师辨为脾胃虚阴火证，选方为东垣补脾胃泻阴火升阳汤加减。方药如下：升麻10，生石膏10，黄芩10，羌活10，柴胡15，苍术10，党参10，炙甘草10，黄连5，肉桂3。5剂。二诊：2017-4-22，患者诉没有改善，老师依旧辨识为脾胃阴火证，但选方为升阳散火汤合泻黄散。方药如下：白芍10，独活10，羌活3，炙甘草5，甘草3，党参10，防风5，柴胡5，升麻5，葛根20，藿香5，栀子10，石膏15。5剂。三诊：2017-5-2，患者诉仍旧如前，症状如前。老师根据平素胃寒脉微弱重新辨为脾阳不足，选用附子理中汤加味。方药如下：附子10，干姜10，白术15，党参15，炙甘草10，藿香5，玄参10，肉桂3。3剂。四诊：2017-5-16，患者诉仍无改善，但疼痛略有减轻。老师根据面色淡暗，溃疡日久不收，改用托里消毒法，选用托里消毒饮加减。方药如下：党参15，白术15，甘草10，茯苓15，熟地15，当归10，川芎10，白芍15，黄芪15，银花15，桔梗10，皂角刺10，白芷10。5剂。五诊2017-5-23，患者仍旧说近日溃疡发作疼痛厉害，此时患者亦变得烦躁。老师说暂时清热泻火法，先止痛，更换处方为：生石膏30，黄连10，栀子10，茯苓20，黄芩10，生地黄15，灯芯草1。3剂.六诊：2017-6-2，患者诉疼痛略有减轻，仍旧十分焦虑烦躁 老师辨为痰热扰及心肝二经，选方为柴胡龙骨牡蛎汤。方药如下：柴胡10，黄芩10，生姜10，茯苓15，大黄5，半夏9，龙骨15，琥珀5，牡蛎15，党参15，大枣10，桂枝10。5剂。七诊：2017-6-13，患者烦躁好转，疼痛较前有好转，但仍有溃疡不收，有浓。老师重新辨识为脾火，选方为泻黄散味，方药如下：藿香10，栀子10，石膏30，防风10，甘草5，银花30，薏仁30，茯苓15。五剂。八诊：2017-6-27，口唇糜烂略结痂，老师说患者为女性，气色不佳，阴血不够，且之前为长时间用激素治疗，故此为为阳虚寒凝，可用阳和汤。方药如下：熟地黄20，鹿角胶10，姜炭10，麻黄10，芥子10，炙甘草5，肉桂3。3剂。九诊：2017-7-5 口唇糜烂结痂、疼痛明显好转，畏寒也有好转 继续上方，药量调整：熟地黄30，鹿角胶10，姜炭5，麻黄3，芥子5，炙甘草3，肉桂3。14 剂。十诊：2017-8-3，患者很高兴地说，溃疡疼痛大减，偶尔疼痛，且溃疡结痂，无肿胀及渗脓。老师用引火汤加味断后。处方如下：肉桂3，麦冬20，五味子5，巴戟天20，玄参10，茯苓10，熟地黄60，芥子5。5剂。【按】此案确实考验一个医者的基本功，以及医者的辨证是否灵活及准确与否。老师在临床上经常运用升阳散火汤、泻黄散、甘草泻心汤、四逆汤、附子理中汤等方常常取得较好的效果，然因此案本身时间较久并且长时间用激素治疗，这无疑给治疗带来了较大的难度。虽前面多诊不效或效不显，但老师依旧没放弃，仍坚持用辨证之思维，终用治疗阴疽的阳和汤取得较满意的效果。此亦说明只要病机相同，一方可多用，正如此案阳和汤主治阴疽，亦可用来治疗阴血不足阳虚寒凝之口疮病。
作者：朱章帅，中医硕士，中医师，男，湖北蕲春人，1991年1月出生。毕业于广州中医药大学，硕士师承蒋开平教授，本科侍诊梅国强教授和张腊荣教授。本科努力钻研仲景学说，硕士阶段研习东垣学说及叶氏理论。推崇寒温统一，经方时方同参的思路。擅长治疗：皮肤病，感冒，咳嗽，发烧，失眠，肝胆病，脾胃病。临床疗效好，深受广大患者信赖。
