FDA再批肺癌免疫疗法，哪些患者有获益？
最近美国食品和药品管理局（FDA）依据IMpower130研究结果批准罗氏的阿替利珠单抗（T药，PD-L1单抗）联合白蛋白紫杉醇+卡铂用于晚期无驱动突变的非鳞非小细胞肺癌一线（初始）治疗。
IMpower130研究结果显示阿替利珠单抗联合化疗一线治疗的中位总生存期达18.6个月，相比单纯化疗的13.9个月显著延长。
阿替利珠单抗联合化疗的常见严重不良反应为中性粒细胞减少症（32%）、贫血（29%）和中性粒细胞计数减少（12%），发生率略高于单纯化疗。
免疫相关不良反应发生率，阿替利珠单抗联合化疗组为45%，多为1~2级，常见的免疫相关不良反应包括皮疹、甲状腺功能减退和肝炎。
T药+化疗哪些患者有获益？
IMpower130研究纳入724例晚期非鳞非小细胞肺癌患者，随机2：1分组分别接受阿替利珠单抗+白蛋白紫杉醇+卡铂治疗或单纯白蛋白紫杉醇+卡铂治疗，疗程为4-6周期。
之后的维持治疗阶段，阿替利珠单抗组患者接受阿替利珠单抗单药维持治疗，而化疗组患者则根据状态接受最佳支持治疗或培美曲塞维持化疗。
结果阿替利珠单抗+化疗相比单纯化疗可显著延长患者的中位无进展生存期和总生存期。
研究人员根据患者的吸烟状态、是否存在肝转移以及PD-L1表达进行亚组分析，结果显示有吸烟史或PD-L1低表达或PD-L1阴性的患者获益更大。
（图一 IMpower130研究各亚组中位总生存期）
T药，K药哪家强？
目前国内获批的非鳞非小细胞肺癌一线免疫联合化疗方案是K药（帕博利珠单抗）联合培美曲塞+铂类化疗，那这个方案与T药联合白蛋白紫杉醇+卡铂相比如何呢？
我们以K药KEYNOTE-189研究数据与IMpower130研究数据进行比较。
由于是两个不同的研究，因此两者的中位总生存期数据不可直接比较，我们只能对比总生存期（OS）的相对风险，即HR值，这个HR值越小，说明相比对照组的死亡风险越小，生存获益越大。
（图二 K药+化疗与T药+化疗的OS HR对比）
通过上图的比较，我们可以看到不管PD-L1表达状态如何，K药+培美曲塞+铂类的OS HR都小于T药+白蛋白紫杉醇+卡铂，就是说K药+培美曲塞+铂类方案的生存获益可能更大。
原因可能是这两个方案在维持治疗阶段用药有明显差异。
IMpower130研究中，维持治疗阶段是试验组是T药单药维持治疗，而在KEYNOTE-189研究中维持治疗阶段试验组是K药+培美曲塞双药维持治疗。
培美曲塞维持治疗早已被证实可延长非鳞癌患者总生存期，但IMpower130研究中试验组维持治疗却没有加入培美曲塞，这可能会减少患者的生存获益。
不良反应方面，3级及以上不良反应发生率在KEYNOTE-189研究的试验组中是67.2%，而在IMpower130研究的试验组中是81%，这是否是化疗药的不同带来差异呢？
综上，K药+培美曲塞+铂类的方案可能较强，但对于无法使用培美曲塞的患者，T药+白蛋白紫杉醇+卡铂也是不错的选择。
T药即将登陆
今年年初罗氏已经在国内递交了阿替利珠单抗的上市申请，不久的将来就会在国内上市，届时肺癌免疫治疗药物选择将会相当丰富，期望竞争会使免疫治疗药物价格持续下降。
参考资料：
1、Nichole Tucker. FDA Approves Atezolizumab Plus Chemotherapy for Treatment of Patients With mNSCLC.
https://www.targetedonc.com/news/fda-approves-atezolizumab-plus-chemotherapy-for-treatment-of-patients-with-mnsclc
2、Howard West et al. Atezolizumab in combination with carboplatin plus nab-paclitaxel chemotherapy compared with chemotherapy alone as first-line treatment for metastatic non-squamous non-small-cell lung cancer (IMpower130): a multicentre, randomised, open-label, phase 3 trial.
https://doi.org/10.1016/S1470-2045(19)30167-6
3、Shirish M. Gadgeel et al. KEYNOTE-189: Updated OS and progression after the next line of therapy (PFS2) with pembrolizumab (pembro) plus chemo with pemetrexed and platinum vs placebo plus chemo for metastatic nonsquamous NSCLC.
https://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/JCO.2019.37.15_suppl.9013
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