创新技术 | 透明帽辅助内镜下硬化术（CAES）治疗痔疮的前瞻性研究（含视频）
中华消化内镜杂志
2017年10月第34卷第10期
透明帽辅助内镜下硬化术（CAES）治疗痔疮的前瞻性研究（含视频）
张婷、龙楚彦、崔伯塔、何植、
彭炤源、黄光明、张发明
作者单位：210011 南京，南京医科大学第二附属医院消化医学中心
通讯作者：张发明，Email：fzhang@njmu.edu.cn
摘要：
目的：评估透明帽辅助内镜下硬化术（CAES）治疗痔疮的方法学、可行性、安全性和有效性。
方法：对2014年9月至2016年5月收治的Ⅰ～Ⅲ度内痔患者行CAES治疗。依据CAES设计的内容，同步鉴别便血原因，并对检查过程中所发现的可切除息肉、肛乳头纤维瘤予以同步治疗。前瞻性观察CAES治疗痔疮的疗效，术中、术后并发症及患者满意度，随访时间超过3个月。
结果：共48例Ⅰ～Ⅲ度内痔患者接受CAES治疗，其中Ⅰ度25例（52.1%）、Ⅱ度21例（43.8%）、Ⅲ度2例（4.2%）。实施CAES同时一并完成的操作包括回结肠检查48例（100.0%），内镜下息肉切除术14例（29.2%），内镜下肛乳头纤维瘤切除术1例（2.1%），内镜下外痔切除术1例（2.1%），齿状线区域息肉的活检或切除2例（4.2%），黏膜脱垂硬化术2例（4.2%）。CAES术中、术后均无患者出现出血。1例（2.1%）患者术后出现感染，抗感染治疗1周后痊愈。1例（2.1%）患者在CAES术后4d诉轻度里急后重感。术后随访3个月，无患者出现并发症。患者对CAES的满意度为100%（48/48）。
结论：CAES作为一种治疗痔疮的新型内镜下硬化疗法，安全、有效、操作简便、患者满意度高。
关键词：
痔；透明帽辅助内镜下硬化术；肠镜
文献编号：
doi:10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2017.10.005
痔疮是临床上一种最常见的肛肠疾病，针对Ⅰ、Ⅱ度内痔，硬化治疗是非手术疗法中最有效的选择，特别适合有出血风险的患者。然而传统硬化注射治疗通过肛门镜进行操作，该方法可能由于注射位置错误而带来医源性风险[1]。随着内镜技术的不断进步以及对上述问题的深入认识，在此基础上我们设计了透明帽辅助内镜下硬化术（Cap-assisted endoscopic sclerotherapy，CAES）。在此前报道CAES治疗单纯Ⅰ～Ⅲ度内痔的原理、方法、器械、安全性、疗效的基础上[2]，本研究进一步报道CAES治疗Ⅰ～Ⅲ度内痔、复杂疾病合并内痔、特殊外痔、直肠黏膜脱垂等病例的可行性、安全性、疗效和患者满意度。
资料与
方法
1．患者资料：
2014年9月至2016年5月共有48例Ⅰ～Ⅲ度内痔患者行CAES。纳入标准：（1）饮食、药物等一般治疗无效的Ⅰ、Ⅱ度内痔；（2）直肠黏膜脱垂；（3）肛乳头纤维瘤；（4）不适合或患者拒绝外科手术的Ⅲ度内痔；（5）肛外长蒂病变。内痔分度标准：Ⅰ度，排便时带血、滴血，便后出血自行停止，痔不脱出肛门；Ⅱ度，常有便血，便时有痔脱出，便后可自行还纳；Ⅲ度，偶有便血，排便或久站、负重时痔脱出，需手辅助还纳；Ⅳ度，偶有便血，痔脱出后不能还纳或还纳后再次脱出[3]。排除标准：急性血栓性外痔患者；合并肛门狭窄、肛裂、瘘、大便失禁、溃疡性结肠炎、克罗恩病患者；Ⅳ度痔疮患者；过去12ｈ内有急性腹泻患者；血压未控制的高血压患者；脑血管意外、有明显出血倾向患者；孕妇、精神障碍及肝硬化失代偿期患者。患者在术前均签署知情同意书。该研究获南京医科大学第二附属医院伦理委员会批准。
2．CAES方法：
（1）内镜（推荐结肠镜）顶端固定常规直型透明帽；在充气条件下充分暴露治疗区。（2）从钳道孔插入专门设计的一次性内窥镜长注射针（DT-EN-W322，10/15/20 ｍｍ，22/23G，常州德天；后期改用FMT-DT⁃D⁃18/1800/10 mm，南京法迈特科技），向痔核基底部或黏膜下注射硬化剂；（3）对于内痔，注射点的选择应在齿状线以上，进针注射位置位于目标痔核的基底部；对于黏膜脱垂则需要向黏膜下层注射；每个注射点注入硬化剂1～2mL（聚桂醇注射液，天宇制药），边注射边缓慢退针，每一注射过程需形成一条硬化桩而不是一个硬化球；每一痔核均适合注射，还可在裸露血管及糜烂明显区域的基底部予以注射。（4）退镜前尽量抽吸肠腔内容物（气体和肠液）以减少术后腹胀、腹痛及排便需求。需提醒注意的是，术中注入足量气体充分暴露视野非常重要；硬化剂注射结束后不建议立即退针，推荐停留5～8s，有利于预防注射点出血。如果患者存在直肠以上区域的伴随疾病建议先完成伴随疾病治疗。内痔及外痔的操作过程见图1、2。
3．CAES疗效评估：
参照痔疮治疗的疗效评估方法[4]，以患者自主报告出血等症状为关键评价依据，CAES治疗3d后出现再出血、肛门瘙痒等不适为CAES治疗后复发，内镜复查仅在报告复发或医师判断有并发症条件下实施。
4．患者术前准备和术后教育：
出于安全和本研究观察所需，所有患者术日当晚留院观察。嘱患者尽量避免直立体位和排便动作。术后次日离院时嘱便秘患者养成正确排便习惯，必要时服用药物维持软便；腹泻患者则对腹泻原因进行针对性治疗。有文献建议预防应用抗生素来防止硬化术后可能出现的菌血症诱发的心脏瓣膜病[5]，但在我们这项研究中患者CAES术前和术后均未预防性使用抗生素。
5．安全性和满意度调查：
所有患者接受CAES治疗后随访3个月，观察临床症状的改善程度和并发症发生情况，评估CAES安全性、有效性以及患者的满意度。使用通用的不良事件标准（3.0版）对CAES并发症强度及其与CAES之间的关系进行描述，并发症强度分为轻度、中度、重度及致残；并发症和CAES之间的关系包括不相关，可能相关，很可能相关和肯定相关；患者满意度分2个层次，一是积极、满意并愿意推荐给其他患者，二是负面、不满意、不推荐该方法。依据文献报道如果患者出现出血或其他任何肛门直肠不适症状，需再次进行结肠镜检查，否则视为治疗有效，未复发[6]。
结
果
1．患者特征：
共48例Ⅰ～Ⅲ度内痔患者接受CAES治疗。其中，男31例（64.6%）；年龄（48.6±3.8）岁；Ⅰ度25例（52.1%），Ⅱ度21例（43.8%），Ⅲ度2例（4.2%）；合并直肠黏膜脱垂、齿状线区域息肉各2例（4.2%），合并外痔、肛乳头纤维瘤、克罗恩病各1例（2.1%），合并结肠息肉14例（29.2%）。患者中有痔疮手术史9例（18.8%）。
2．临床结果：
实施CAES同时一并完成的操作包括回结肠检查48例（100.0%），内镜下息肉切除术14例（29.2%），齿状线区域息肉的活检或切除、黏膜脱垂硬化术各2例（4.2%），内镜下肛乳头纤维瘤切除术、内镜下外痔切除术各1例（2.1%）。本研究在CAES同时完成的息肉、肛乳头纤维瘤切除术过程中均未观察到出血或其他并发症发生。CAES术后亦无患者出血。1例（2.1%）术后出现一侧注射点附近肛周红肿、疼痛，抗感染治疗1周后痊愈，此例不良事件是由于1位内镜医师首次操作不熟练而将其中一个注射点选择在齿状线以下所致。1例（2.1%）在CAES术后4d内诉轻度里急后重感，未行药物治疗，自行消退。术后出现可以忍受（无需药物治疗）和难以忍受（需药物治疗）的疼痛者各1例（2.1%）。所有患者出院后可恢复正常活动。术后随访3个月，无患者出现其他并发症，调查患者满意度为100.0%。
讨
论
硬化注射治疗Ⅰ、Ⅱ度内痔的历史至少可以追溯到一个世纪以前[7]，各种常用的硬化剂包括乙醇胺、奎宁、高渗盐溶液、硫酸铝钾和鞣酸等[8⁃9]。传统的硬化注射治疗使用肛门镜进行操作，如注射位置、角度、深度错误，可能导致一些并发症，包括疼痛、肛周脓肿、阳痿、前列腺炎、黏膜溃疡、前列腺脓肿、直肠尿道瘘等[10]。CAES的关键创新之处和临床意义就在于满足直视下准确把控注射角度、方向和深度的需求，最大程度避免异位注射所致的医源性损伤。本研究共纳入48例患者，100.0%的患者在CAES术后3个月达到临床治疗目标，此外，在这项研究中未观察到患者有严重或明显的并发症发生，初步表明CAES是安全的，对于Ⅰ、Ⅱ度及部分Ⅲ度内痔，CAES应该是一种方便有效的内镜下治疗方法。
CAES为患者带来的益处还包括可能的内镜下肠道息肉切除术、肛乳头纤维瘤切除术及痔疮病变部位活检等。相比于一次性肛门镜，在CAES前行结肠镜检查可更好地鉴别出血和肛周症状是由痔疮还是肠道疾病所致[11]。美国一项关于便血的队列研究显示结肠镜检查发现憩室、息肉或多发性息肉、结肠炎、肿瘤及单发溃疡的比例均较高[12]。肠道疾病患者中肛周症状很常见，有文献报道约20％的溃疡性结肠炎[13]和约7％的克罗恩病[14]患者患有痔疮。在CAES前通过结肠镜检查来观察判断肠道病变情况，有利于早期诊断伴有痔疮症状的炎症性肠病患者。因此，在处理痔疮时行完整的肠道准备和肠镜检查是十分有意义的，这将节省部分肠道疾病患者的医疗费用和避免行第2次肠道准备。CAES治疗痔疮只是其核心治疗目标，加上以上优点使短期内患者满意度达到100.0%。综上所述，考虑到患者肠镜下多种治疗可能同时存在的需求，建议临床上在CAES术前即向患者充分沟通，一次肠道准备力求满足全结肠内镜检查、肠息肉切除、痔疮治疗等多种内镜诊疗目标的可能。
CAES技术操作简单，透明帽、内窥镜、足量的气体注入、特制的一次性长针和充分暴露的内镜下视野应该是进行CAES操作的关键点。在CAES操作过程中我们不建议使用普通的内窥镜注射针，其长度短（一般为4或5ｍｍ），注射的硬化剂不能在痔核基底部形成硬化桩，并由于硬化注射深度浅易导致溃疡形成。我们特别设计的10～20ｍｍ长的注射针是CAES黏膜下注射硬化剂的重要器械，尤其对满足黏膜脱垂的治疗非常重要。此外，在CAES操作过程中不需要进行倒镜操作，但内镜医师仍应考虑可能出现的风险。本研究中1例患者CAES术后出现注射点附近肛周红肿、疼痛的不良事件与内镜医师首次操作不熟练，注射位置选择错误有关。此案例强调了CAES操作培训的重要性。通过对操作者进行必要的培训，内镜下注射的角度、方向和深度都可以得到很好的控制，有利于避免伤及深层组织或注入痔外的风险。
本研究也存在一定的局限性。研究的样本量小，且未回答CAES治疗的远期疗效，但基于此初步结果的大型前瞻性研究正在我中心进行。此外，本研究未将CAES和其他痔疮治疗方法进行对比，有必要设计一个严格的随机对照试验进一步评估，从而为CAES的临床开展提供更多的证据。
综上，CAES是对传统硬化注射疗法的创新，是一种方便、安全、高效的内镜下治疗痔疮的新方法，作为消化内镜医师治疗痔疮和黏膜脱垂的新选择，预计将在未来数年内大幅度改变痔疮、肛门赘生物、直肠脱垂的传统处置路径。
视频欣赏
内镜下内痔多点硬化治疗
内痔硬化加外痔切除
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