经方医案——四逆汤类
一、四逆汤
李某，女，52岁，高城村人。褐衣蔬食，家境不裕，体弱劳多，故常病焉。近又腹痛、呕吐五日，经用西药治疗不效，当日午后邀余出诊。
患者裸卧于炕，被半遮，言热甚，五日未曾更衣。初疑阳明病胃家实，欲拟承气汤下之。细察之，非也。
患者面色萎黄无华，形容憔悴少神，舌淡润滑无苔，而非面赤唇焦，舌燥苔黄；闻其声音低微，气息细弱，而非声高息粗。
询知满腹疼痛，走窜不定，而非固定于脐周；痛剧时头汗淋漓，手足冷至肘膝，而非手足濈然汗出，热深厥深；脉象沉迟而弱，而非沉迟而滑；呕吐狼藉，口不苦，亦不渴。按迹循踪，皆非阳明之状。
四逆汤
附子10g，干姜10g，炙草6g，党参15g，半夏10g。
一剂进毕，便痛止厥回。改用理中丸以善后。
解说：《灵枢·五邪》云：“阳气不出，阴气有余，则寒中肠鸣腹痛。”患者本非松柏坚固之体，显无抗寒傲霜之力，寒邪直中，故而呕吐腹痛；阴乘阳位，格阳于外，故见假热之象。
急宜温中回阳，降逆散寒，使春回大地，冰消冻解。若从阳治，投以寒凉，势必雪上加霜，形成变证、坏证。
原文复习
《伤寒论》第225条：脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。
《伤寒论》第277条：自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。
《伤寒论》第323条：少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。
《伤寒论》第353条：大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利，厥逆而恶寒者，四逆汤主之。
《伤寒论》第354条：大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。
各家论述
《千金方衍义》：四肢为诸阳之本，故能运动不息，今因阳气乖离，所以四肢厥冷。用黑附子温补下焦之真阳，干姜温散中焦之寒逆，甘草温养三焦之元气，为直中阴寒之专药。
《寒温条辨》：此方通治三阴脉沉，恶寒，手足厥逆之证，故用附于之生者，上行头顶，外彻肌表，以温经散寒；干姜亦用生者，以内温脏腑；甘草独用炙者，以外温荣卫，内补中焦也。
二、四逆加人参汤
曹某，年在花甲之外，其子挟掖来诊。
患者终日精神萎靡不振，昏沉嗜睡，梦其先祖老辈亡人，仍着昔时衣装迎其同归，自以为阳寿已至，言讫而泪下。诊其脉沉弱无力，舌胖苔白。
此阳光不振而群阴用事，故但欲寐而梦见鬼状，属少阴虚寒证，病情虽危，急温犹可活之。
四逆加人参汤
附子15克，干姜6克，炙甘草9克，人参9克。
服药三剂后，曹叟精神渐增，眠睡安然，亦不复梦见昔日故人。后来改用桂附八味丸与补中益气汤服至二十余剂，渐至康复。（刘渡舟医案）
解说：《伤寒论》说：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。以此一脉一证作为辨证要点，揭示了少阴病阴阳俱虚而以阳虚为主的病理变化。脉微主阳虚，脉细主阴虚，但是“微”在前而“细”在后，则含有以阳虚为主的涵义。
所谓“但欲寐”，形容病人似睡非睡，精神萎靡不振的状态。神以精为体，精以神为用。精气充实，则神态自然充沛；精气不足，则神态萎靡而衰败。少阴属肾，主蛰，为封藏之本，受五脏六腑之精而藏之。如果少阴阴阳皆虚，精气不足，自然出现“但欲寐”。
本案老翁年逾花甲，精气不足，肾脏已衰，阳光不振而群阴用事，非四逆汤不能温之；但四逆汤能回少阴阳气而不能补少阴之阴气，所以加人参生津滋阴，又能大补元气。
所以，四逆加人参汤用于亡阳虚脱而脉沉不起，以及阳损及阴，阴阳两伤者，最为妥当。
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《伤寒论》第385条： 恶寒，脉微，而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。
各家论述
《注解伤寒论》：恶寒脉微而利者，阳虚阴胜也。与四逆汤温经助阳，加人参生津液益血。
《古方选注》：四逆加人参，治亡阴利止之方。盖阴亡则阳气亦与之俱去，故不当独治其阴，而以干姜、附子温经助阳，人参、甘草生津和阴。
三、白通汤
林某，男，60岁。
因食凉冷之物而病腹泻，每日四五次，腹中幽幽冷痛，手足厥冷，脉沉伏欲绝，先投四逆汤，服药后腹痛似乎有所减轻。但腹泻仍未能止，脉象如故。
复思《伤寒论》有“少阴病，下利，白通汤主之”之说，想来正为此证而设。
白通汤
附子15克，干姜15克，葱白5茎。
服药一剂，即脉起而手温，再服一剂，腹泻止而安。（刘渡舟医案）
解说：白通汤即四逆汤去甘草加葱白而成。葱白辛滑性热，专能通阳气而破阴寒，用于温阳剂中，可以疏通被郁之阳气。
所以，白通汤适用于少阴寒证，阴邪太盛不但伤阳，而且抑遏阳气，以致阳气既不能固于内，又不能通于脉，处于既虚且郁的状态。这种情况与单纯的阳虚证既有共同的一面，如下利，四肢厥冷；又有不同的一面，单纯阳虚脉见微弱欲绝，而阳虚且郁则表现为脉沉伏不起。
四逆汤只能回阳救逆，却不能回阳通郁。所以，临床治疗阳虚性下利肢厥而用四逆汤不效时，即可考虑改用白通汤治疗。
清代医家钱潢曾说：“（四逆汤）甘草所以缓阴气之急，和姜附而调护中州；（白通汤）葱则辛滑行气，可以通阳而解散寒邪。二者相较，一缓一速，故其治也，颇有缓急之殊也”。
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《伤寒论》第314条：少阴病，下利，白通汤主之。
各家论述
《注解伤寒论》：少阴主水，少阴客寒，不能制水，故自利也。白通汤，温里散寒。《内经》曰：肾苦燥，急食辛以润之，葱白之辛，以通阳气，姜、附之辛，以散阴寒。
《医方考》：少阴属肾，水脏也，得天地闭藏之令，主禁固二便，寒邪居之，则病而失体矣，故下利。葱白，所以通阳气也；姜、附，所以散阴寒也。是方也，能散阴而通阳，故即葱白而名曰白通。
《医宗金鉴》：少阴病，但欲寐，脉微细，已属阳为阴困矣。更加以下利、恐阴降极，阳下脱也。故君以葱白大通其阳而上升，佐以姜。附急胜其阴而缓降，则未脱之阳可复矣。
四、四逆散
张某，男，20岁。
病人自述阳痿已3年，伴有遗精、滑精，小便黄短不利，少腹闷而不舒。脉沉弦有力，舌红苔薄黄。
此青年未婚而阳痿不起，病多始于有所思而不能遂愿，久之而成气郁，郁则阳气不达故阳痿；郁而化火，相火妄动，故遗精梦滑。
治宜以开郁为先。
四逆散
柴胡12克，枳实12克，白芍30克，炙甘草9克。
服药四剂后，少腹觉舒，遗精已止。原方又服六剂，病人自述晨起时阴茎已能勃起。
此气机已开，改用龙胆泻肝汤以清肝胆之火。服用六剂后，各方面均已正常，嘱其慎养为宜。（刘渡舟医案）
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《伤寒论》第318条：少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
各家论述
刘渡舟：四逆散是治疗少阴阳气郁遏，枢机不利而致四肢厥冷的主方。少阴主水火二气，内寓真阴真阳。心肾之水火阴阳相交既济，是人体正常生命活动的必要条件之一。
而维护水火阴阳的交济，则有赖于少阴的枢机作用，所以说：“少阴为枢‘’。如果说少阳为三阳之枢，是凋节周身气机内外上下运动的重要枢纽，那么，少阴为三阴之枢则是调节水火阴阳的重要枢纽，少阴枢机不利，阳气被郁，不能通达于四末，即可以导致四肢厥逆。
四逆散中用柴胡，枳实解郁开结以疏达阳气；芍药配甘草利血脉以和阴气，即所谓“治其阳者，必调其阴；理其气者，必调其血”。
根据临床观察，导致少阴气郁致厥的原因主要是在外感热病过程中，与过早地或过量地使用寒凉药物，阳气冰伏，而闭郁于内往往有关。至于肝肾同体而由于气郁阳结的则多属情志所伤，亦不能排除治疗之外。
少阳为枢，少阴亦为枢，其枢机所主虽然各不相同，但其枢机以利阴阳之气升降出入则一；所以小柴胡汤与四逆散皆用柴胡解郁利枢为主，然少阳气郁，每每引起相火郁悖，所以小柴胡汤有黄芩以清之；少阴气郁，往往导致气血阴阳不利，所以四逆散中有芍药以和之。以上将两方异同之大概进行了分析，以备用方之参考。
薛某，男性，38岁。
患阳痿不举已2年，服滋补之品甚多，不见效应。常有胸闷太息，少腹拘挛痛，小便急迫，下肢酸软，精神不佳，小劳则两眼发酸，视物昏花，舌苔白微黄，脉弦细。
脉弦细，胸闷太息，两眼发酸，视物昏花，少阳病。少腹拘挛痛，小便急迫，下肢酸软，精神不佳，里虚寒肌筋失养，外邪内陷。
综合分析：证属太阳少阳挟饮，宗筋失养
四逆散合桂枝加龙骨牡蛎汤加川芎
处方：柴胡12g，白芍12g，枳实12g，生龙骨(同煎）10g，生牡蛎（同煎）15g，桂枝10g，炙甘草6g，生姜6g，大枣4枚，川芎6g。
结果：上药连进9剂，诸症均减，阳事已举，但尚不坚。上方加川附子6g，苍术10g，又服6剂而痊愈。
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《伤寒论》第318条：少阴病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
《伤寒论》第118条：火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤之。
五、当归四逆汤
万某某，女，22岁。患者经来腹痛已有5年之久，曾服温经汤及调经诸药，收效甚微，乃请余诊治。
自述平时身冷恶寒，四肢酸软无力，小腹常觉不温，月经愆期，白带多而清稀；每逢经期小腹剧痛，痛时手足冰冷，口不渴，时吐清涎；小便量多。舌质淡暗、苔薄，脉沉迟细弱。证属虚寒逆经。
当归四逆加吴萸生姜汤
处方：当归15克，桂枝12克，白芍15克，细辛6克，大枣18克，木通9克，炙甘草6克，官桂9克，台乌9克，艾叶6克，吴茱萸9克，生姜9克，加白酒—杯同煎。
嘱在经前煎服此方3剂，下月经期前再服3剂。后6剂而愈。（陈沅生医案）
解说：素体血虚，肝阳不足，阴寒侵袭，厥阴经寒，血脉凝滞，不通则痛。
当归四逆汤专为厥阴伤寒而设，女子又以肝为先天，厥阴之脉绕阴器而抵少腹，凭其脉证，当属厥阴虚寒。
又见口不渴，时吐清涎，则又知胃中宿寒，故以当归四逆加吴茱萸生姜汤温而散，补而通，果中。
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《伤寒论》第351条：手足厥逆，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。
《伤寒论》第352条：若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。
各家论述
《千金方衍义》：阳邪传入厥阴而厥寒，脉沉细欲厥与直中阴寒之治截然两途。直中阴寒用姜附四逆以回阳，惟恐药之不力而变虚阳发露，陷阴之邪用当归四逆以通阳，仍须桂技汤，但去生姜加当归助芍药以和营，细辛、通草助桂枝提出阳分，使阳邪仍以阳解。
其去生姜者，恐其性暴，不待气味入阴，便从太阳开发也。在霍乱则不然，专取生姜、吴茱萸速破逆上之厥气，则阳通脉复。盖回阳用干姜、通阳用生姜，一定不易之法。
《伤寒方论》：手足厥寒，脉细欲绝，是经络无所不寒，气血俱虚之至，故当归四逆允为合剂也。更察内有久寒，是一阳不足以为开泰之本，而经络之虚，乃相因以至、故以吴茱萸、细辛通逆而润燥，通草为引，复以桂枝全汤而君以当归，血由气生，寒从阳化也；并可通于杂证之血虚极寒者矣。