文献推荐 | 内痔硬化剂注射与吻合器痔切除术治疗内痔的临床效果比较
《海南医学》
2019年9月第30卷第17期
内痔硬化剂注射与吻合器痔切除术治疗内痔的临床效果比较
连银城1，刘先秒1，刘佳2，伍金玲1
（肇庆市高要区人民医院消化内科1、普外科 2，广东 肇庆 526040）
摘要：
目的：比较结肠镜下内痔聚桂醇硬化剂注射与吻合器痔切除术(PPH)的疗效及并发症发生情况。
方法：回顾性分析肇庆市高要区人民医院收治的100例Ⅰ~Ⅲ期内痔患者的临床资料，其中50例采用常规PPH术治疗(对照组)，50例行结肠镜下内痔聚桂醇硬化剂注射治疗(观察组)。比较两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用及并发症发生情况。
结果：观察组患者的手术时间、术中出血量、住院时间及治疗费用分别为(11.9±3.2)min、(14.5±3.9)mL、(2.3±0.6) d、(2145.2±422.9)元，均明显低于对照组的(13.8±4.4)min、(20.1±5.8)mL、(7.6±2.7)d、(7258.6±3158.2)元，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组患者术后1d、2d、3d、7d出血及疼痛的并发症发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组患者术后1d、2d尿潴留发生率分别为16.0%、10.0%，明显低于对照组的50.0%、26.0%，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后不同时间的感染发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。
结论：与PPH术比较，结肠镜下内痔聚桂醇硬化剂注射治疗具有操作简便、住院时间短及费用较少的优点，且能大大减少了术后出血、疼痛及尿潴留等并发症的发生率。
关键词：
内痔；吻合器痔切除术；结肠镜；聚桂醇注射液；硬化剂；并发症
文献编号：
1003—6350（2019）17—2230—03
痔是临床上最常见的肛肠疾病之一，其在成年人群中的发病率高达87.25%，其中44.7%的患者伴有临床症状，10%~20%的患者需要进行手术治疗，而吻合器痔切除(PPH)术是目前外科微创治疗内痔的主流[1-2]。聚桂醇注射液在临床上主要应用于静脉曲张、囊肿性疾病、血管瘤、静脉畸形等的硬化治疗，并且取得了良好的临床疗效[3]。近年来，随着消化内镜各项技术的兴起，结肠镜下内痔聚桂醇硬化剂注射治疗内痔的临床应用也越来越广泛[4]。本研究对比了内痔硬化剂治疗术与PPH术的疗效及并发症发生情况，现将报道如下：
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资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析肇庆市高要区人民医院于2017年1月至2018年12月期间收治的100例Ⅰ~Ⅲ期内痔患者的临床资料，所有患者均符合内痔的诊断标准[5]。
排除标准：①年龄<18岁；②合并顽固性便秘、肛裂、肛瘘、盆腔肿瘤等患者；③合并心脑血管疾病、血液系统疾病的患者；④妊娠哺乳期妇女。将采用PPH治疗的50例患者纳入对照组，采用硬化剂注射治疗的50例患者纳入观察组。对照组中男性29例，女性21例；年龄 22~64 岁，平均(44.6±7.6)岁；病程2~13年，平均(6.7±1.9)年；Ⅰ期内痔8例，Ⅱ期内痔22例，Ⅲ期内痔20例。观察组中男性31例，女性19例；年龄21~63岁，平均(43.7±8.5)岁；病程2~14年，平均(5.8±2.3)年；Ⅰ期内痔6例，Ⅱ期内痔20例，Ⅲ期内痔24例。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 手术方法
对照组患者采用常规PPH术治疗，患者硬膜外麻醉，取截石位。充分扩肛后，还纳脱出的内痔，然后置入环形肛门扩张器，固定外筒后取出内栓。放入半弧形荷包、缝合肛窥，距齿状线上约3~5cm处对直肠黏膜及黏膜下层予荷包缝合线行环状荷包缝合。然后旋松环形吻合器，将头端伸入至荷包缝合线以上，收紧、结扎荷包缝合线，从吻合器侧孔导出带线器。持续牵拉荷包缝合线，激发吻合器，保持其关闭状态60s。充分松开吻合器，并将其平稳缓慢取出，彻底止血后结束手术。观察组行结肠镜下内痔聚桂醇硬化剂注射治疗，患者左侧卧位进镜，镜下对内痔情况、部位及直肠黏膜情况进行全面观察。采用23G内镜下注射针，经由痔核齿状线部向上进针，进行多点注射，药液推注时应平稳且无明显阻力，注射后仔细观察痔核变化；如痔核表面颜色呈现蓝色或灰蓝色则表明硬化剂注射进入了静脉内，硬化剂总量应小于20mL；缓慢将针退回，对穿刺点压迫止血，手术结束。
1.3 观察指标
比较两组手术患者的手术时间、术中出血量及住院时间、住院费用；记录术后第1天、第2天、第3天及第7天并发症发生情况，包括出血、疼痛、尿潴留、感染等。
1.4 疗效判定标准[6]
痊愈指患者治疗后其便血、脱出及疼痛等临床症状完全消失，痔消失；好转指经治疗后上述临床症状获得了明显的改善，痔核也较治疗前有明显缩小；无效指治疗后达不到上述标准甚至加重。治疗有效率=痊愈率+好转率。
1.5 统计学方法
应用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(-x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，均以 P<0.05 为差异有统计学意义。
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结果
2.1 两组患者的临床指标比较
观察组患者的手术时间、术中出血量、住院时间及治疗费用均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.2 两组患者术后不同时间的并发症发生率比较
观察组患者术后1d、2d、3d、7d出血及疼痛的并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者术后1d、2d尿潴留发生率为 16.0%、10.0%，明显低于对照组的 50.0%、26.0%，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组与对照组术后感染发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。
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讨论
痔是一种临床上常见病、多发病，可以在各个年龄段发病，一般认为男性多于女性，且随年龄增长其发病率也不断增高[7]。内痔的发病原因尚未完全阐明，但是其发生与与腹内压和门静脉高压密切相关，上述因素可以引起齿线两侧直肠上、下静脉丛的静脉曲张，进而形成团块，严重时可脱出肛门外[8]。内痔的主要症状包括出血、痔核脱垂及肛门分泌物增多等，症状较重时可对患者的生活和工作造成不同程度的影响，往往需要手术治疗。内痔的治疗原则应该是有效安全、术后无痛或轻微疼痛、低复发率及可早期恢复正常活动，治疗方式多种多样，各有优缺点。吻合器痔切除术也称痔上黏膜环切吻合术，早在1998年就被首次提出。PPH术使用特制吻合器环行切除齿状线上的直肠黏膜，进而使痔上黏膜血供中断；并向上悬吊和牵拉脱垂的痔，将其固定恢复到正常解剖部位，可改善肛门的自控功能，使肛管内压明显降低，进而达到治疗的目的[9]。PPH与传统痔切除术相比，具有手术时间短、术后疼痛弱及术后恢复快、并发症发生率低等优点，近年来获得了广泛的临床应用。但PPH术也存在一些不足，如患者住院时间长，治疗费用较大等；此外，PPH术后部分患者仍有伤口疼痛、尿潴留、出血及溃疡、感染等并发症的发生风险[10-11]。结肠镜下内痔聚桂醇硬化剂注射治疗是另一种治疗内痔的有效方法，其中聚桂醇注射液作为一种硬化剂，在结肠镜下将其注入到内痔黏膜下、基底部或痔核，可以刺激内痔黏膜下层及痔核内的血管(静脉及小动脉)[12]；同时聚桂醇可以迅速损伤、破坏血管内皮细胞，引起血小板、纤维蛋白的聚集、沉积，促进血栓的形成[13]；同时由于聚桂醇注射后可以在内痔静脉团内及周围黏膜组织中引起无菌性的炎症，损伤内痔静脉团及黏膜，进而起到使内痔静脉团萎缩的效果。而瘢痕挛缩又能发挥悬吊上提的作用，减少了排便时的阻力。众多研究也证明，聚桂醇不仅硬化效果确切，且毒性低、不良反应少见，具有较高的用药安全性。本研究对比了PPH与硬化剂注射治疗内痔的临床指标，结果发现观察组手术时间、术中出血量及住院时间、治疗费用均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明了结肠镜下采用聚桂醇注射治疗内痔具有操作简单、住院时间短及费用少的优势。
既往关于硬化剂注射及PPH治疗内痔的相关研究主要关注于其临床疗效，本研究重点对比了两者术后不同时间并发症的发生情况。观察组术后1d、2d、3d、7d出血及疼痛的并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。第一，吻合口出血是PPH术后最常见的并发症之一，以术后24h内多见，有些患者止血药物治疗无效而不得不再次进行手术止血。PPH术后出血原因可能是术中直肠黏膜切除的不够完整所致，此外吻合口渗血也是重要原因[14]。第二，虽然理论上讲手术切除的是无躯体神经支配的直肠黏膜，患者术后应该无疼痛症状。但是临床上发现疼痛也是PPH术后的常见并发症，部分患者甚至需要应用强止痛剂[15]。PPH术后疼痛可能与由于吻合口位置过低关系密切，吻合口肿胀压迫或齿线以下组织受到损伤(齿线以下组织被脊神经支配)。观察组患者术后也有出血和疼痛发生，但是其发生率远远低于对照组。尿潴留也是PPH术后的并发症之一，原因包括麻醉对膀胱逼尿肌功能的后继影响、术后会阴部的不适、术后患者床上排便不适及术中补液过多[16-17]。本研究发现观察组术后1d、2d尿潴留发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明了结肠镜下内痔聚桂醇硬化剂注射治疗对排尿的影响较小。PPH术后吻合钉外露、术前肠道清洁不理想等均可引起术后肛管感染，但是做好相关预防措施其发生率已经有明显下降，本研究未发现两组的感染发生率有差异，也说明了这一点。
综上所述，与PPH术比较，结肠镜下内痔聚桂醇硬化剂注射治疗具有操作简便、住院时间短及费用较少的优点；此外还能减少患者术后出血、疼痛及尿潴留等并发症的发生率，值得临床推荐使用。
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