慢性淋巴细胞白血病/小细胞淋巴瘤的流式诊断

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患者为70岁老年男性，8年前手外伤时术前查血常规示“白细胞增高、淋巴细胞为主”，并未予以治疗；本次患者来我院查血常规，发现白细胞显著增高，同时伴“颈部淋巴结增大”以及“脾大”。入院血常规示患者贫血，白细胞达496.11×109/L，镜检淋巴细胞占96%，涂抹细胞易见；B超提示脾脏肋下10cm。β2微球蛋白增高，未检出M蛋白。

患者的骨髓形态学提示，淋巴系统异常增生，占97.5%，以成熟淋巴细胞为主，幼稚淋巴细胞占1%。

首先，患者整体病程长达8年之久，主要临床表现为外周血以淋巴细胞为主的白细胞显著增高，同时伴脾大和淋巴结肿大；我们推测患者的脾和淋巴结肿大与淋巴细胞的器官浸润有关。患者的生化检测未见明显异常，LDH铁蛋白等均未见显著升高，通过上述检查结果，我们考虑患者为慢性淋巴系统增殖性疾病。结合患者外周血涂片存在大量的“涂抹细胞”，慢性淋巴细胞白血病的可能性大。

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对患者的骨髓标本进行了流式细胞学分析；结果提示单克隆弱表达膜Kappa轻链的异常B细胞明显增多，占有核细胞的83.1%；这群细胞个体较小（FSC低），表达泛B细胞标志CD19,CD20，弱表达CD22; 同时很好地表达了CD23,CD200以及CD5；部分表达 CD43和CD11c；但不表达CD79b; 也不表达其他T及髓系相关抗原标志。

标本中另可见少量正常B细胞，其CD20及CD79b的表达强度明显强于异常细胞群。同时这些正常B细胞的膜轻链为双克隆性表达。

通过免疫表型并结合临床病史，我们不难得出患者为CD5+ CD10-的小细胞淋巴瘤/白血病的诊断。这群细胞的CD23和CD200表达很强，同时有CD43和部分CD11b的表达，符合CLL/SLL的免疫表型。CLL/SLL也是为数不多的可以通过流式细胞学可以直接作出明确诊断的白血病/淋巴瘤之一。

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有趣的是，患者的淋巴结活检中免疫组化所得出的CD5为阴性，与流式细胞学不符。但该病例的BCL-2呈弥漫表达，BCL-6阴性，Ki-67指数很低，同时伴随CD23和CD43的表达，依据WHO诊断标准，符合CLL的诊断。

文献报道，部分CLL患者可以出现CD5或CD23阴性等非典型表型，此时需要结合临床及其他实验室检查，比如流式细胞学。本例中虽然免疫组化为CD5阴性，但流式细胞学的CD5为明显的阳性表达，一方面，这可能与二者所选用抗体的克隆号有关。另一方面，由于免疫组化所用的标本为经固定剂固定后的石蜡包埋组织，因此在操作的过程中，CD5的抗原活性可能受损，故而得出了假阴性结果。

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综合流式结果，此病例的CD5仍应判定为阳性！！符合典型的CLL/SLL。

慢性淋巴细胞白血病/B小淋巴细胞淋巴瘤

    CLL/SLL为最常见成熟B细胞肿瘤之一，主要见于50岁以上中老年人。主要临床表现为外周血淋巴细胞增多，淋巴结肿大，脾大，但大多患者无自觉症状。当患者外周血中异常B细胞超过5.0 X109/L时，称为慢性淋巴细胞白血病（CLL），此时患者多存在骨髓的广泛侵犯，患者可出现贫血、粒细胞和血小板减少等表现；有报道表明，少数病人甚至可出现溶血性贫血等临床表现。当肿瘤细胞主要分布在髓外组织（如淋巴结和脾脏），且外周血中异常淋巴细胞少于<5.0 X109/L，则称为小细胞淋巴瘤（SLL）。因此，我们可以将CLL与SLL视为同一种疾病的两种不同表现形式。

从形态学角度，CLL/SLL的肿瘤细胞通常细胞较小，胞浆量较少，染色质密且分布不均，无核仁，有时整个细胞可类似于裸核，值得注意的是，CLL患者的涂片中常伴很多的涂抹细胞。部分患者可有少量有明显核仁和较多胞浆的幼淋巴细胞，但通常这类细胞少于15%。如这类细胞＞15%，且小于55%，应诊断为不典型CLL。

从免疫学角度，CLL/SLL的肿瘤细胞表达CD19，但CD20和CD22常为弱阳性，伴随表达CD5和CD23，表面轻链常为弱表达。一般不表达FMC7和CD10，表达CD38或ZAP70者的预后较差。

遗传学方面，约50%的CLL/SLL患者可见13q14缺失；约20%患者可见12三体综合症，约20%患者可见11q23 异常，此部分病人常有淋巴结肿大，病情进展较快；17p13 缺失，较少见。IgHV无突变者、伴TP53 突变者，预后相对较差。

单克隆B 淋巴细胞增多（ MBL）

有部分患者，常在健康查体时发现外周血克隆性淋巴细胞增高，但<5.0 X109/L，又无明显淋巴瘤肿大(<1.5cm）、也没有髓外器官组织累及或存在其它B细胞淋巴增生性疾病的证据，我们将此类人群划归到克隆性B淋巴细胞增多症。

根据免疫表型，人为地将MBL分为三类：

1.CLL型（表型与CLL相同，CD20弱表达并共表达CD5和CD23，表面轻链限制性弱表达，强表达CD200）；

2.不典型CLL型（CD20强表达并共表达CD5，CD23可能不表达或弱表达，表面轻链限制性中等或强表达）；

3.非CLL型（表达CD20但不共表达CD5，表面轻链限制性中等或强表达）。

根据B细胞的绝对值，将CLL型MBL又分为高计数和低计数两种：低计数的定义为克隆性B细胞绝对值<0.5X109/L，这类病例极少进展为CLL，不需随访；高计数病例的克隆性B细胞绝对值多>0.5X109/L，此类人群可视为CLL前期疾病，需随访。

值得注意的是，虽然不是所有MBL都会进展为CLL，但几乎所有CLL都是从MBL而来。不典型CLL型MBL，要除外其它淋巴瘤，特别是套细胞淋巴瘤。而非CLL型MBL，需进一步检查，有的与脾脏边缘细胞淋巴瘤相关。

CLL/SLL的流式诊断及鉴别诊断：

作为为数不多的可以依靠流式细胞学直接作出诊断的淋巴瘤，CLL/SLL仍需要与一些常见的CD5+淋巴瘤进行鉴别诊断，其中最常见的也是最重要的鉴别诊断对象为----套细胞淋巴瘤（MCL）

由于存在特殊的染色体异位，从病理学角度，对CLL/SLL与MCL的鉴别并不困难，MCL存在Cyclin D1 + 并有t(11;14)， SOX11+；极少数病例不表达 cyclin D1并无t(11;14)，但仍可SOX11+。

从流式细胞学的角度，可通过以下抗体对二者进行鉴别：

  1. CD200   

    CD200是一种免疫黏附素，可作为免疫抑制信号，调节自身免疫。在B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤、纵膈大B细胞淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病/B小淋巴细胞淋巴瘤、毛细胞白血病的肿瘤细胞中，CD200均有所表达，但表达强度有所差异。

    CD200在CLL中表达最强，HCL次之。MCL的CD200通常不表达，但部分非结性MCL的CD200可阳性，但强度显著低于CLL。

  2. CD43

    CD43作为一种粘蛋白样、高度糖基化、高度唾液酸化的糖蛋白。在粒细胞归巢中起着一定作用。对T细胞、B细胞、NK细胞和单核细胞的活化有着一定作用。正常表达在T淋巴细胞，部分活化的B细胞以及髓系细胞中。CD43常异常强表达于急性T淋巴细胞白血病和T细胞NHL，慢性淋巴细胞白血病/小细胞淋巴瘤，Burkitt淋巴瘤，淋巴浆细胞样淋巴瘤，套细胞淋巴瘤及边缘带淋巴瘤中表达相对较弱。

  3. CD81

    CD81广泛表达在造血细胞上（但红细胞、血小板和粒细胞除外）；在表达在淋巴细胞、内皮细胞、上皮细胞和肝细胞。在肝细胞和淋巴细胞上，CD81是丙肝病毒的受体。

    在淋巴细胞上，CD81强表达于前体淋巴细胞中，如B祖细胞，其次为T细胞；在正常浆细胞中也有CD81的表达。在淋巴瘤中，MCL的CD81表达强度较高，而典型CLL/SLL的CD81常为阴性或弱表达。

  4. CD148

    CD148又称HPTP-eta，既可作为转导分子，又可调节信号传导。正常表达于中性粒细胞；嗜酸粒细胞；单核细胞；T细胞；一些B细胞；NK细胞；树突状细胞；血小板；上皮细胞。

    CD148可表达在记忆性B细胞和多克隆性B细胞增多症，可能提示记忆性B细胞的增殖。

    CLL的CD148表达常较弱，而MCL的CD148强度较强。

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