盆腔学组：意料之外前列腺腺泡性腺癌

提高诊断水平，改变患者的命运和生命！

心随境转是凡夫，境随心转是圣贤。

用惭愧心看自己，用感恩心看世界

病例

劳国亮、黄祥珍、农阳贵

男，78岁。MR200810011

主  诉：排尿困难2月。

现病史：于入院前2个月在无明显诱因下出现排尿困难，表现为排尿等待、费力、费时、尿线变细，尿分叉，伴有尿频,夜尿增多，无尿痛，无血尿。病后未做特殊处理，今为进一步治疗而到我院就诊，门诊经查体后拟诊为"前列腺增生" 收住我科进一步治疗。患者病后精神可，小便同前，大便正常。

既往史：既往史2008年12月份因诊断"双眼老年性白内障成熟期"在我院行"双眼小切口非超声乳化白内障摘除及人工晶体植入术"，病情好转后出院。2013年08月因诊断"急性阑尾炎"在我院外一科保守治疗，病情好转后出院。2014年09月因诊断"右腹股沟斜疝"在我院外一科行"右腹股沟斜疝腹腔镜下修补术（TEP）"术，病情好转后出院。2017年03月因诊断"1.膀胱占位性质待查；2.前列腺增生"在我科住院，当时建议进一步完善检查，但患者不同意，要求出院。2018年08月因诊断"1、面神经麻痹(右侧) 2、高脂血症"在我院康复住院治疗，病情好转后出院。2020年05月因诊断"1.急性支气管炎2.右肺上叶结节影性质待查3.慢性胃炎4.颈椎病5.腰椎病6.前列腺增生7.高脂血症8.低钾血症"在我院内二科住院，病情好转后出院。否认有肝炎、肺结核等传染病史，无外伤史、输血史，否认药物过敏史，按时预防接种，具体种类欠详，其它系统回顾无异常。

检查所见

前列腺体积增大，大小约38mm×48mm×36mm（前后径×左右径×上下径），上缘稍突向膀胱底部，膀胱底见局限性受压改变，腺体包膜尚完整，外周带变薄，中央带见多发大小不一结节状T2WI压脂等低信号影，信号不均，DWI未见弥散受限；增强扫描，腺体增生结节呈结节状强化，强化均匀，外周带及腺体内间质增生轻度强化，未见异常肿块影。两侧精囊三角形态信号未见明显异常。膀胱壁充盈可，壁光整，腔内见尿管影留置。盆腔内未见肿大淋巴结。所见骨盆诸骨信号未见异常。

诊断意见

前列腺肥大，腺体增生。

术前诊断：前列腺增生

手术指征：前列腺体积大，尿潴留。

手术方式：经尿道前列腺汽化电切术

大体病理：前列腺自膀胱颈至精阜2个视野，前列腺增大，以中叶、两侧叶为主，向膀胱腔内突入，表面光滑，未见结节，精阜及膀胱粘膜未见异常，膀胱可见大量小梁及憩室形成,未见肿瘤，后尿道被压变狭窄。

光镜所见: 前列腺腺泡失去小叶状排列分布方式，弥漫浸润间质，多数呈腺管状排列，部分管腔形成不良，胞浆丰富淡染，核圆/短梭形，排列方向紊乱，见明显核仁。

诊断意见: 前列腺腺泡腺癌，Gleason评分3+4=7分，ISUP Grade Group 2。

点评

本病最终活检是前列腺腺泡腺癌，Gleason评分3+4=7分，ISUP Grade Group 2。出乎意料

1、临床症状符合前列腺增生表现

2、影像学表现前列腺中央腺体肥大，外周带受压菲薄，未见异常结节状异常信号，未见异常强化。弥散加权成像表现正常信号，影像学不支持前列腺癌。

3、取材活检证实前列腺癌，特别提醒，老年男性患者，一旦前列腺有问题，除了前列腺增生，需要注意排除前列腺癌，

4、免疫分型 在 2004 年，前列腺组织标记物最多集中在诊 断学的免疫组化包括前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）、 前列腺特异性酸磷酸酶 （prostate specific acid phosphatase，PAP）、高分子重 量的细胞角蛋白（cytokeratins，使用单克隆抗体 34βE12）、p63 和 AMACR。在前列腺腺癌诊断中， 这些仍是重要的免疫染色， 在新版中仍被用于前列腺癌的鉴别诊断。

前列腺增生鉴别诊断

膀胱颈硬化症、前列腺癌、膀胱肿瘤和神经性膀胱功能障碍等。

1、膀胱颈硬化症  由于慢性炎症所引起，发病年龄较轻，40-50岁出现症状，临床上与前列腺增生相似，但前列腺不大；

2、前列腺癌  前列腺坚硬，结节状，鉴别需行活组织或针吸细胞学检查；

3、膀胱癌  膀胱颈附近的膀胱癌临床亦表现为膀胱出口梗阻，常伴有血尿，膀胱镜检容易鉴别。

4、神经原性膀胱功能障碍   临床所见与前列腺增生相似，有排尿困难和尿潴留，亦可继发泌尿系感染、结石、肾积水和肾功能不全。但神经原性膀胱功能障碍常有明显的神经系损害的病史和体征。应用尿流动力学检查可明确鉴别。

延伸阅读

2016 年 WHO 泌尿系统和男性生殖器官肿瘤分类指南 —— —第二部分:前列腺和膀胱肿瘤

新的前列腺肿瘤分类

本文目的是与 2004 年 WHO 分类相比， 总结 新分类（来自 WHO“蓝皮书”），强调前列腺腺泡腺 癌这一新病种的类型、免疫组化染色诊断、分级、 风险分级和分子遗传学。图 1 对前列腺肿瘤的分 类进行了总结。

1.新病种:前列腺导管内癌 在 2016 年的 WHO 分类中， 前列腺导管内癌 被定义为一个新病种。这一术语已经被使用了几 十年，至少可以追溯到1985 年，它广泛地用于描 述前列腺腺泡或导管腺癌的导管内扩散或原位生 长，以及尿路上皮癌的导管内增生。2016 年 WHO 的定义如下：前列腺导管内癌是腺体内和/或导管内上皮肿瘤性增生， 具有高级别前列腺上皮内瘤 （high grade prostatic intraepithlial neoplasia，HGPIN） 的一些特征， 但结构和/或细胞学异型性更高，通 常与高分级、高分期的前列腺癌有关。导管内癌被认为是前列腺癌演化过程的晚期 表现， 是侵袭性前列腺癌的导管内扩散以及高级 别前列腺癌的导管内及腺体内癌变。然而，有少数 病例可能是增生的前体， 因为约 10%的病例在经

针穿刺诊断为前列腺导管内癌， 之后再进行前列 腺根治性切除术后发现整个前列腺的导管内癌是 一种单一的类型，并没有相关的侵袭性。导管内癌在针吸穿刺活检中罕见， 检出率仅 0.1%～0.3%，占侵袭性腺癌样本的 2.8%。在整个 前列腺腺体中， 其发病率取决于前列腺腺癌的级 别和分期， 根治性前列腺切除术病例中导管内癌 发病率为 20%～40%。

导管内癌的平均 Gleason 评分为 8 分，以及 3 级改变存在于前列腺腺癌的整个腺体中， 所以导 管内癌与 HGPIN 的鉴别诊断至关重要。与 HGPIN 不同在于：导管内癌最常见的结构是致密筛状结 构，其次是实性结构，或疏松的筛状或微乳头结构 伴有明显异型性核（即细胞核大小≥正常核的 6 倍）或粉刺样坏死。PTEN 和 ERG 免疫染色可能是 一种有用的辅助方法， 因为导管内癌通常表现为 PTEN 基因的缺失和 ERG 表达， 而在 HGPIN 中 PTEN 缺失是罕见的，ERG 表达也不常见。值得一提的是，导管内癌不需进行Gleason 分级。在针穿刺活检中发现孤立的导管内癌进行报 告时， 需要着重说明前列腺导管内癌和高级别以 及体积大的前列腺癌是有关的，并且提示有可能 需要治疗，并且重复活检也是提倡的。

2.前列腺腺泡性腺癌的新变异型

前列腺腺泡状癌变异型的诊断非常重要，因 为与普通型腺泡状腺癌相比， 各种变异型的病理 诊断非常困难， 而且其预后和治疗选择均不尽相 同。 在此次的 WHO 分类系统中腺泡腺癌看似良性但难以诊断的变异类型都被重点提出了， 这些 变异类型包括萎缩型、假增生型、泡沫腺体型、微 囊型，与普通型腺泡状腺癌相比，印戒细胞样型、 肉瘤样癌型和多形性巨细胞型腺癌的预后较差。新分类中增加了微囊型腺癌和多形性巨细胞型腺 癌。微囊型腺癌是前列腺腺泡癌中看似为良性表 现的变异型，前列腺腺癌囊变并不常见，但其常常 会和良性腺体的囊变相混淆， 这些扩张的恶性微 囊变腺体体积可为普通腺癌腺体的10 倍。几乎所 有病例腺上皮 α-甲基乙酰辅酶（AMACR）均为强 阳性， 同时在使用 p63 和 34 bE12 抗体免疫组织 化学反应中，均缺乏基底细胞标记的表达，Gleason 分级推荐为 3 级。多形性巨细胞型腺癌非常罕见，以巨细胞、怪 异细胞和间变细胞伴有多形性的核仁为显著特 点，目前已报道的病例不足 10 例。部分患者有普 通型腺泡状腺癌的激素治疗或放疗史，这种变异 类型的核异型并不明显， 因为即使是最高级别的 腺泡腺癌，也几乎均表现为单一的核形，该变异型 临床病程常具有高度侵袭性。

3.前列腺神经内分泌肿瘤的新变异型:大细胞神经内分泌癌 前列腺大细胞神经内分泌癌是一种非常罕见 的神经内分泌肿瘤亚型， 在 2004 年 WHO 分类系 统中还尚未被提出， 到目前为止最大宗病例报道 为 2006 年发表的 7 例病例报道，几乎所有病例都 发生于前列腺腺癌抗雄激素治疗后， 其组织学形 态与发生在其他部位如肺的大细胞神经内分泌癌 一致。此型预后极差，铂类药物化疗后平均生存期 为 7 个月。

4.免疫分型 在 2004 年，前列腺组织标记物最多集中在诊 断学的免疫组化包括前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）、 前列腺特异性酸磷酸酶 （prostate specific acid phosphatase，PAP）、高分子重 量的细胞角蛋白（cytokeratins，使用单克隆抗体 34βE12）、p63 和 AMACR。 在前列腺腺癌诊断中， 这些仍是重要的免疫染色， 在新版中仍被用于前列腺癌的鉴别诊断。 新增免疫染色包括前列腺 标记蛋白（也称为 P501S，一种血浆膜蛋白）和 NKX3.1（一种包含转录因子）。NKX3.1 免疫组化 检测可用于确定 PSA 和/或 PAP 染色阴性的前列 腺癌， 尤其是区分尿路上皮癌和转移性前列腺腺 癌更具价值。PSA、PAP、蛋白质和 NKX3.1 的免疫 染色对转移性前列腺癌的均有高敏感性，每一种诊 断的敏感性都很高（均大于 94%）。在行去雄激素 治疗后，PSA 和 PAP 表达降低，前列腺标记蛋白和 NKX3.1 免疫染色在这种情况下将发挥特别作用。

5.前列腺癌的分级 Gleason 分级仍然是前列腺腺癌的组织学分 级的标准方法。自 2004 年分类以来，Gleason 评分 系统已有较多修改， 都被纳入 2016 年新分级中。此外， 评分为 Gleason 7 分的腺癌， 均建议列出 4 级各成分所占的比例，并引入了级别组。在 2014 年国际泌尿病理协会会议上， 对 Gleason 评分做了重大修改，并出版在 2016 年蓝皮 书中，具体如下：（1）筛状腺体（cribriform gland）归为 Gleason 4 级；（2）肾小球样结构的腺体（glomeruloid gland）应为 Gleason 4 级；（3）前列腺黏液腺癌的分 级应根据其生长方式进行判断， 而不是全部归为 Gleason 4 级。在过去的病例中，一些筛状腺癌被归为 3 级， 根据 2004 年的蓝皮书，罕见的筛状腺可以诊断为（141影像诊断与介入放射学2018 年第 27 卷第 2 期）

3 级。尽管如此，近期研究清楚地表明，筛状腺癌 与根治术后生化衰竭、 根治术后转移以及无转移 生存均独立相关。所有的筛状腺癌都应被归类到 4 级。另一个新增变化是 Gleason 4 级除包括筛状 和球状腺之外， 一些分化较差的腺体和融合的腺 体也应归为 Gleason 4 级。环状腺的出现归入 4 级，4 级还包括不成形的腺体。前列腺癌 pT 4 级的报告内容：在 2016 年 WHO 的蓝皮书中， 在穿刺活检或根治术后病理 Gleason 评分为 7 分的病例中， 如 4 级是最高分 级，则需要报告其比例。这与 2004 年的蓝皮书有 所不同，该报告指出，在临床实践中，对 4 和 5 级 这些高级别前列腺癌的报道并不常见。4 级的比 例可能对疾病治疗策略有影响，例如一些 Gleason 3+4=7 分的病人，在 4 级中比例很低，可以考虑积 极监控（active surveillance，AS）。大量数据表明，高 级别（4/5 级）腺癌，是一个重要的预后指标。但 4 级的百分比测定方法没有详细说明。前列腺癌新的 WHO/ISUP 分级分组系统：新 版 WHO 提出的前列腺癌新的分级分组是基于 2014 年国际泌尿病理协会（ISUP）共识会议上提 出的一种新分级系统， 并称之为前列腺癌分级分 组（Grading Groups）系统，该系统根据 Gleason 总 评分和疾病危险度的不同将前列腺癌分为 5 个不 同的级别组：1 级：Gleason 评分≤6 分 2 级：Gleason 评分 3+4=7 3 级：Gleason 评分 4+3=7 4 级：Gleason 评分 4+4=8；3+5=8；5+3=8 5 级：Gleason 评分 9~10 级别分组产生依据：Gleason 评分 2～5 较少使 用，过去的 Gleason 评分不能准确反映预后。对临 床医生和病人来说，1 级表示 Gleason 6 分是最低 的分数而并非“10 分的中间级”，这一点很重要， 告知所有患者前列腺癌诊断为 1 级， 提示预后良 好。许多 1 级肿瘤患者，在临床正确参考其他参数 （如血清 PSA 水平，临床分期，以及在针芯组织中 的癌细胞数量），可以考虑积极监控。5 个级别组 预后的影响在一项大型的多机构研究中得到验 证，该研究 RP 病例在 20 000 以上，穿刺活检病例 超过 16 000 例，放射治疗后活检病例超过 5 000 例。

更重要的是， 对于分级分组系统有相关基因组和 分子支持。2016 年的蓝皮书指出应与 2014 年修 订的 ISUP Gleason 评分一起报告分级分组。6.前列腺腺泡腺癌的风险分级和积极监测 在 2016 年 WHO 蓝皮书中对前列腺癌患者风 险分级的重要性在于突出强调了预后和预测因子 的重要。尤其详细介绍了不同来源组织样本的病 理预后因素，包括针穿刺活检、经尿道切除术和根 治术切除组织。同时， 采用临床及病理因素的 2015 年国家综合癌症网络风险分组如表格所示。因为许多前列腺癌（尤其是分级为 1 级的前列腺 癌）是惰性的，可以考虑积极监控 ，关于积极监控 和表中所列出的临床及病理因素标准同时被积极 监控方法所采用是新的讨论热点。7.前列腺癌的基因简况 2004 年以来， 对有关前列腺癌基因信息的知 识有了巨大的进步。基因测序的技术进步揭示了 复杂的重新排列和显著的异质性。在特定的基因 中，一些信号转导通路改变明显，如 PI3K/PTEN/ AKT，细胞周期调控，以及染色质调控。在原发性 和转移性前列腺癌中最常见（50%）的改变是雄激 素调节启动子与ERG 及其他 ETS 家族转录因子 的融合，如 MPRSS2-ERG 融合。在原发性前列腺 癌中，复发性非同义点突变的数量相对较少，包括 SPOP（11%）和 FOXA1（3%）基因的突变。与之相 比，在去雄激素抵抗性转移性前列腺癌患者，发现 了包括雄激素受体信号转导异常，DNA 修复和 PI3K 通路异常， 和 TP53、RB1、KMT2C 及 KMT2D 等基因的突变和改变。对前列腺腺癌的体细胞遗 传异常进行了深入的讨论， 并给出了前列腺癌基 因分类的模型。虽然这些基因分型目前还没有运 用到临床实践， 但对于理解分子发病机制和提供 治疗干预靶点提供了可能。

文献来源：

Humphrey PA, Moch H, Cubilla AL, et al. The 2016 WHO

Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital

Organs—Part B: Prostate and Bladder Tumours. Eur Urol, 2016,70:

106-119.

DOI：10．3969 ／ j．issn．1005－8001．2018．02．010 510080 广东广州，中山大学附属第一医院东院区放射科 张繁 译 510182 广东广州，广州医科大学第一临床学院 江宗睿 译 510080 广东广州，中山大学附属第一医院医学影像科 王焕军 校

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