周末分享：先君温病笔记（36）湿热辨治之论痉厥、承气下法
【原文】湿热之邪不自表入，故无表里可分，而未尝无气血与三焦可辨，医者不能分析，一概混治，杂投无当，徒伤正气，今论湿热病机而得一畅其旨。
夫热为天之气，湿为地之气，热得湿而弥炽，湿得热而愈张，故湿热两分，其病轻而缓；湿热交合，其病重而急，然此论夏月湿热交蒸之邪，非为人身中湿郁化热者言也，是以有湿无热，或湿郁生热，止能蒙蔽清阳，惟是湿热并集，则身中小火悉成壮火，而三焦相火未有不起而暴者，兼之木火同气，表里分司，引动肝风，痉厥立至，胃中津液几何而能供此交争乎？至于湿热之邪所以必属阳明者，以阳明为水谷之海，口食之物，悉归阳明。邪从口而入者，则阳明为必由之道，其始也，邪入阳明，未有不耗其胃液；其继也，邪入三焦，更有取资于胃液，司命者，可不深于阳明顾虑哉！或问木火同气，热盛生风，以致痉厥，理固然矣。然有湿热病，表里热极，不痉不厥者，何也？余曰：风木为火热引起者，原因木火素旺（血虚肝风有伏热），肝阴先亏，内外相引，两阳相得，因而劲张，若肝胃之阴液素充，本无里热者，火热安能招引肝风哉！试观产妇及小儿，一经壮热，便成瘈疭者，以为失血之后及纯阳之体，阴气未充，而肝风易动也。
或问：亦有阴气素亏之人病患湿热，甚至斑疹外现，入暮谵语，昏迷而不痉不厥者，何也？
答曰：此病邪自盛于阳明之营分，故由上脘而薫胸中，则入暮谵妄；邪不在三焦气分，则金不受囚，木有所畏，未敢起而用事。至于斑属阳明，疹属太阴，亦三经营分热极，不与三焦相干，即不与风木相引也，此而痉厥，必胃中津液尽涸，耗及心营，庶肝风亦起，而其人早已无生理矣。
【原文】湿热壮热口渴，舌苔黄或焦红，发痉，神昏谵语或笑，邪灼心包，营血已耗，宜连翘、犀角、羚羊角、生地、元参、勾藤、鲜菖蒲、至宝丹等味。
【注释】暑湿之邪，本伤气分，及至热极逼入营阴，则津液耗而阴亦病，心包受灼，神昏谵语，用药以清热救阴泄邪平肝为务。
【原文】湿热壮热烦渴，舌焦红或缩，斑疹胸痞，自利神昏痉厥，热邪充斥三焦，宜大剂犀角、羚羊角、生地、玄参、银花露、紫草、金汁、鲜菖蒲等味。
【注释】此痉厥中最重者。上为胸痞，下夹泻利，斑疹痉厥，阴阳告匮，独清阳明之热，救阳明之液为急务，恐胃液不存，其人必自焚而死矣。
【按】他书有方诸水，王孟英注以竹沥代之。
【原文】或问：仲景治病，以有汗无汗分刚柔二痉，治用括蒌桂枝汤及葛根汤二方。后人屏而不用，岂宜于古者，不宜于今，即今之痉者与厥相连，仲景不言暴厥，岂金匮有遗文耶？
答曰：非也。仲景蒌葛二汤乃未痉时之治法，非已痉后之主方，况近世所病之痉，由于湿热者居多，盖三焦与肝胆同司相火，中焦湿热不解则热甚于里而小火悉成壮火，火动则风生而脉急筋挛；风煽则火炽而识乱神迷，身中之气随风火上炎，有升无降，常度尽失，由是而形若尸厥，正《内经》所谓血之与气并走于上则为暴厥者是也。外蹿筋脉则成痉；内并膻中则为厥，内外弥沦，痉厥立见，正气犹存一线，津液枯涸，则厥不回而死矣，故痉之与厥，往往相连也。
【原文】暑月痉病与霍乱同出一源，风因火生，火随风转，乘入阳明则呕，贼及太阴则泄，自名霍乱。蹿入筋中则挛急，流入脉络拘挛，是名痉。但痉病发厥十有八九，霍乱发厥十无一二。盖痉则风火闭邪，郁则热势愈甚，不免逼乱神明；霍乱则上吐下泻，风火外泄，不致循经内蹿，此痉与霍乱之分也。然则痉病邪滞三焦，三焦乃火化，风得火而愈煽也，入膻中而暴厥；霍乱邪走脾胃，脾胃乃湿化，火得湿而自熄，惟风脉中而拘挛，火增则厥，少散则挛；又痉与霍乱之遗祸也，痉之强直乃湿热生风，霍乱之转筋乃风来胜湿；痉则由经及脏而厥，霍乱则由脏及筋而挛，总由湿热与内风而淆乱，清浊升降失常之故。
夫湿气少则风入土中而霍乱，热多湿少则风乘三焦而痉厥，厥不返者死；胃液干枯，火邪不解也，转筋入腹者死。胃液内涸，风邪独劲也。然则胃中之津液，其关于人者，巨哉！故厥证用辛开泄胸中无形之邪也；干霍乱用探吐泄胃中有形之邪也。然泄邪而胃液不上供者，热邪愈炽；探吐而胃液不四布者，风邪益张，总成死证，不可不知。
【原文】湿温发痉、撮空、神昏笑妄，舌苔黄起刺或转黑色，大便不通者，热邪闭结胃府，宜承气汤下之。
【注释】撮空一证，昔贤谓：“非大实即大虚”。虚则神明涣散将成脱绝之虞；实则神明被逼故多撩乱之象。今舌苔黄刺干涩，大便闭而不通，其为热邪内结阳明，实热显然，纵予清热泄邪，止能散络中流走之热，不能除胃中蕴结之邪，故假承气以通地道。然舌不干黄起刺者慎不可投也。
承气用硝黄，所以逐阳明之燥火实热，原非湿热内滞者所宜用，然胃中津液为热所耗，甚至撮空撩乱，舌苔干黄起剌，此时胃极热甚，胃液告竭，湿火转成燥火，故用承气攻下。承气者，所以承接胃中未亡之阴气于一线也，湿温至此，亦危矣。
【原文】或问吴又可，治温疫一遇舌黄胸腹痞满者，便用大黄攻之，今湿温用下，必遇苔黄干刺者，何也？
答曰：此正瘟疫与湿温所由分也。瘟疫感天地之疠气，疠气必夹时毒，故一涉阳明里证，即以逐毒为主；湿温乃天地之常气，常气未尝有毒，苟非胃家燥实，未可轻言攻下，是以瘟疫失下，有腐肠溃胃之虞，湿温妄下，有下利不止之变。
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