周末分享：金匮要略释义与方解（29）水气病脉证并治第十五（下）

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金匮要略释义与方解（29）

水气病脉证并治第十五（下）

王东海

【原文】风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热者，越婢汤主之。恶风加附子一枚。

【注释】恶风无汗，一身皆肿，脉浮不渴，风水在表，里自无邪，以越婢汤治之为宜。观越婢汤中之麻黄用六两之多，因有石膏为辅，在《伤寒论》中之用麻黄下皆注明“去节”，此中未注去节。麻黄去节则开通之力甚大；不去节，但达表而已。此方之用其无汗之时，则但用越婢汤；若有汗恶风，用越婢汤当加炮附子一枚、白术四两。

【原文】越婢汤方

麻黄六两、石膏半斤、生姜三两、甘草二两、大枣十二枚。

上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风加附子一枚（炮），风水加白术四两。

【方解】名越婢者，越者，发越开通之谓；婢者，权卑不能重任也。此方借用以治风水，非专为风水而设。观风水加白术四两一语，可知此方治风寒束表，内郁成热，开肺达表以解郁蒸之热邪也。

【原文】皮水之为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂动者，防己茯苓汤主之。

【注释】皮水由内脏之阳虚湿胜，则营卫之气凝滞，气聚而为水也；聂动者，形其水在皮中而波动也。

【原文】防己茯苓汤方

防己三两、茯苓六两、黄芪三两、桂枝三两、甘草二两。

上五味，以水六升，煮取二升，分温三服。

【方解】防己味辛苦、性寒，辛苦能开通寒兼水气，根藤延蔓，其寒也入太阳寒水；其蔓也通十二经，能开通水湿之凝滞，利窍发汗，佐以茯苓之淡渗，则水在皮中而从上下内外而分消；黄芪补卫气、厚肌肉；桂枝以行营使水邪去，卫气行补而营卫自和。

【原文】里水者，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之。

【注释】原按：“里水”之“里”字，当是“风”字或“皮”字，如属里水，非越婢加术汤可治，是传写之误。

风水无汗脉浮，或皮水，以越婢加术汤开通肺气以达皮毛，使邪从汗解，白术以健运化湿而行水，证轻者以甘草麻黄汤疏通表气而水气自解也。

【原文】越婢加术汤方

于越婢汤内加白术四两。

【原文】甘草麻黄汤方

甘草二两、麻黄四两。

上二味，以水五升，先煮麻黄去上沫，内甘草，煮取三升，温服一升，重覆汗出，不汗再服，慎风寒。

【原文】厥而皮水者，蒲灰散主之。

【注释】原按：“厥而”二字，属衍文。

皮水之肿，自下而上，小便不利，但肿而无他，以蒲灰散淡渗而滑利，清热行瘀而利小便也。

【原文】蒲灰散方

蒲灰（即蒲黄）七分、滑石三分。

上二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。

【方解】张寿甫云：蒲灰即蒲黄也。蒲黄性平、味甘淡、质滑、行血消瘀利便，合滑石淡渗而寒……利小便之用。

【原文】水之为病，其脉沉，属少阴，浮者为风无水。虚胀者，为皮水，发其汗即已。脉沉者，宜麻黄附子汤；浮者，宜杏子汤。

【注释】水之为病，有内伤外感之因，卒病为外感，渐成为内伤。外因而起者易治，内伤而起者难疗。外感起者，即此所谓风水、皮水；内伤起者，即正水、石水是也。古人言：水病其标在肺，其本在肾；外感者在肺，内伤者在肾。在肺即《难经》所谓“从后来者为虚邪”。若由脾而起者，乃从所胜而来，为贼邪，最为难治，水气之病所关系重要者三脏脾、肺、肾是也。肺为金生水，脾为土制水，肾主水。肺病多属外感风邪伤肺，不能布散津液因清肃失降、聚气为水；肺为华盖而主天气，其肿自头面而始。脾病多属恣瓜果肥甘酒湿，或先天元阳素弱，真火不能煖土，以致水谷之湿日停，湿久则更伤肾中之阳，阳伤则阴盛，阴盛肾气自寒，寒为水气，寒盛则水盛，水盛则不胜之水而反侮所胜之土，土气寒而复伤肾，相互为虐，愈演愈烈而无底止；亦有他病至中期或晚期而成水肿者，如肺结核、哮喘病、肝硬化、风湿心脏病，皆损害脾、肺、肾所致，师于“水气篇”治法皆寓此意。

【原文】麻黄附子汤方

麻黄三两、甘草二两、附子一枚（炮）

上三味，以水七升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升，温服八分，日三服。

【方解】附子辛热、纯阳，味厚气薄以达命门以补真火，壮元阳而煖土脏以治水病之本；麻黄开肺气以达皮毛以治水气之标；甘草之和合，麻黄同附子以驱少阴之阴寒以达外，附子同麻黄以逐皮内之水邪，内外协调则真阳复、膀胱之气化，湿土煖则健运机行，外散内利则病自愈也。

【原文】杏子汤方

麻黄四两、杏仁五十个、甘草二两（炙）

上三味，以水七升，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，得汗止后服。

【方解】麻黄辛苦而温，开通肺气以达皮毛；杏仁色白味苦，泻肺而宣降，同麻黄之开泻使邪从汗而解；甘草之甘缓从容，令其开通宣泄而持久也。

【原文】问曰：黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉，从何得之？

师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜黄芪芍药桂枝苦酒汤主之。

【注释】黄汗之证，外形与风水相似，但汗出而渴或更关节疼痛，与汗出色黄为异。由汗出时卒入水中，水从汗孔而内入。汗为心液，汗出则心气稍虚而易受邪，心主血液流行，寒湿侵入随血液流行于经络，注于关节之间，湿郁成热而为黄汗；湿滞气机而身肿发热，湿热相蒸则多汗，汗多则液伤而渴也，其邪虽自外入，久之，邪正混为一家，湿滞气机则脉道湮郁而沉也。

【原文】黄芪芍药桂枝苦酒汤方

黄芪五两、芍药三两、桂枝三两。

上三味，以苦酒一升，水七升，相和煮取三升，温服一升，当心烦，服至六、七日乃解。若心烦不止者，以苦酒阻故也。

【方解】黄芪甘温，《神农本草经》谓其主大风，以其能实肌表。因黄汗之人多汗，则肌表自虚；得黄芪之补，则营卫之流行有力，肌表固密则风湿无所能容而自去；桂枝宣心阳、行血脉则湿邪之在于经络者，得黄芪之补而推动以行之；芍药坚阴养液以利小便，在黄芪之补，桂枝之行，得苦酒苦以入心，酸以入肝，合芍药之苦降，使湿从小便而去。初服当心烦者，以苦酒敛汗太急，则湿未全去、热未全解，邪热阻塞故也。