冯兴华辨治系统性红斑狼疮蛋白尿临床经验
葛 琳 1 贾 莉 2 周 颖 3 指导:冯兴华1
(1.中国中医科学院广安门R 院风湿病科,北 京 1_53; 2.中国中医科学院广安门医院口腔科,北 京 1_53;
3.河北省衡水市中医医院针灸二科,衡水053000)
【摘要】冯教授认为蛋白尿病机首先为肾阴亏虚,与系统性红斑狼疮肾阴亏虚一脉相承,又以为脾气亏虚主要病机;
以脏腑辨证为主,既以益肾健脾、脾肾并重为本病的重要治疗原则固其本,又以固精收涅疗其标。临证常以六味地黄丸、
左归丸、二至丸化裁滋阴益肾;以补中益气汤、四君子汤、玉屏风散加减益气健脾;水陆二仙丹固精收涩。本病病势缠
绵,常可见热、湿、瘀等兼证,多以清热坚阴、健脾利湿、淡渗利湿、活血化瘀之法治之。冯教授认为本病临证应慎用温
肾壮阳之品,宜用山药、熟地黄、枸杞子等一药多用之品,减轻患者经济负担。
【关键词】冯兴华;系统性红斑狼疮;蛋白尿
DOI : 10. 16025/j. 1674-1307. 2019. 08. 011
冯兴华,教授,主任医师,博士研究生导师。
中国中医科学院首席研究员,全国第四、第六批
老中医药学术经验继承导师,首都国医名师。冯
教授从医50余年,融各家学说于一炉,对风湿病
的治疗有独特的经验。
1 病因病机
系统性红斑狼疮由免疫系统的慢性及反复激
活所致的自身免疫性疾病,以多系统受累和产生
多种自身抗体为特征。临床表现多样。其中蛋白
尿是系统性红斑狼疮所致狼疮性肾炎常见的临床
表现[1]。尿中白蛋白的多寡与系统性红斑狼疮的
病情严重程度及预后密切相关。蛋白尿为现代医
学概念,中医古籍中并无此病名,此类患者常见
的泡沫尿、肢体水肿、倦怠乏力等症状,散见于
中医古籍“尿浊” “水肿” “虚劳”等疾病描述
中。如 《诸病源候论·虚劳小便白浊候》言:“胞
冷肾损,故小便白浊也”;《灵枢·口问》云:“中
气不足,溲便为之变”;清代程国彭《医学心语·
赤白浊》言: “浊之因有二种:一由肾虚败精流
注;一由湿热渗人膀胱。”
冯老师认为,系统性红斑狼疮所致的蛋白尿
病机与系统性红斑狼疮肾阴亏虚的基本病机一脉
相承。系统性红斑狼疮多见于育龄期年轻女性,
《素问·上古天真论》云:“女子二七天癸至,任
脉通,太冲脉盛,月事以时下。”壬癸同属于肾,
壬属阳,癸属阴,天癸乃肾阴精所化生,是女性
月经的物质基础,精血互化,乙癸同源,阴血亏
精亦伤,所以女性容易由于经血失调导致肾阴亏
虚,若复加先天禀赋不足,或劳倦内伤,或感受
外邪,或情志不遂,阴精暗耗,则肾阴虚损逾甚。
肾主藏精,主二便,肾虚失于固涩,肾之精微失
摄而致蛋白尿。故系统性红斑狼疮蛋白尿的基本
病机为肾阴亏虚[2]。
蛋白质为人体水谷精微所化,《素问·经脉别
论》云:“饮人于胃,游溢精气,上输于脾,脾气
散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四
布,五经并行。”脾为后天之本,人之水谷精微的
正常生理功能有赖于脾之运化,若忧愁思虑,劳
倦日久,饮食不节以致脾失于运化,则精微之物
不能正常输布至肢体脏腑,成为败精随尿液下泄
而成蛋白尿。脾气不足,运化失司,水谷精微不
能上归于肺,则肺气亦虚,卫外不固,故系统性
红斑狼疮蛋白尿患者常伴见乏力气短症状且容易
外感,故脾气亏虚为系统性红斑狼疮蛋白尿的主
要病机。
2 辨证论治
冯教授指出系统性红斑狼疮蛋白尿的辨证,
当以脏腑辨证为主。此病或因先天禀赋不足或因
经血失调导致肾阴亏虚,肾失固摄;或因忧思劳
倦,饮食不节导致脾气亏虚,运化失司;或因患
者长期使用肾上腺糖皮质激素,影响体内阴阳平
衡,既可出现肾阴亏虚,脾气不足,又可出现肺
气不足,卫外不固。冯教授临证将益肾健脾、脾
肾并重作为治疗系统性红斑狼疮蛋白尿的基本治
法。《医宗必读》云:“水为万物之元,土为万物
之母……脾具土德……且土不凌水,水安其位,
北京中医药 2019 年 8 月第 38 卷第 8 期 Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine , August , 2019, VoL 38, Ncx 8 ·775.
故脾安则肾愈安。肾兼水火,肾安则水不夹肝上
泛而凌土湿,火能益土运行而化精微,故肾安则
脾愈安也。”脾肾俱安方可使水谷精微运化有常,
固摄有司,而无下漏之虞。
2.1 滋阴益肾
冯教授认为系统性红斑狼疮蛋白尿常可症见
腰膝酸软,五心烦热,或咽干喜饮,或耳鸣,或
盗汗,或男子遗精,女子月经量少,舌红少苔,
脉细数。方药常用六味地黄丸、左归丸、二至丸
化裁治疗。熟地, 《主治秘要》中 有 “其用有五:
益肾水真阴一也……壮水之源五也”; 《珍珠囊》
也 有 “大补血虚不足,通血脉,益气力”,为治疗
肾阴亏虚的要药。山茱萸,《药性论》言:“补肾
气,添精髓。”《药品化义》云:“山茱萸之酸能收
脱,敛水生津,治遗精,白浊。”《本草经疏》 曰:
“枸杞子,润而滋补,兼能退热,而专于补肾、润
肺、生津、益气,为肝肾真阴不足、劳乏内热补
益之要药。”故熟地黄、山茱萸、枸杞子为冯教授
临证遣方之主药。
2. 2 益气健脾
李 东 垣 言 “脾胃一虚,肺气先绝”,故常可
症见倦怠、乏力,少气懒言,纳呆,面色萎黄,
大便溏薄,治疗以益气健脾为原则。《叶选医衡》
曰:“救脾者,必本于阳气,当升而举。”故方药
以补中益气汤、四君子汤、玉屏风散化裁。 《本
草经解》言:“黄芪补气,盖气虚之人,大用黄
芪以生气。” 《本草从新》云: “党参可补中益
气,和脾胃,除烦渴。”茯苓,《本草纲目》云:
“气味淡而渗,其性上行,生津液,开腠理,滋
水源而下降,利小便。故张洁谷谓其属阳,浮而
升,言其性也;东垣谓其为阳中之阴,降而下,
言其功也。” 白术, 《长沙药解》 曰: “补中燥
湿,最益脾精……降浊阴而进饮食……升清阳而
消水谷。”黄芪、党参、炒白术、茯苓、山药均
能培土生金,补肺气;黄精、山药同归肺、脾、
肾经,均可健脾、润肺、益肾,使金实水源,水
安其位,金水相生。
2.3 固精收涩
治疗系统性红斑狼疮蛋白尿除以益肾健脾治
其本,尚需以固精收涩疗其标。冯老师常以水陆
二仙丹(芡实、金櫻子)与莲须合用,可使精微得
固,而无败漏之患。水陆二仙丹中之芡实,《本草
求真》言:“味甘补脾……味涩固肾……而使遗带
小便不禁皆愈。”金樱子, 《本草备要》言: “酸
涩,人脾肺肾三经,固精秘气。”莲须清心通肾,
味涩为秘涩精气之要药。
2. 4 兼证加威
有医家认为本病之标实为风、热、毒、湿、
瘀。而总以热为最主要病机[3]。冯老师临证,若
患者阴虚有热[4],症见舌红口干、五心烦热者加
黄柏、知母清热坚阴;舌苔黄厚有湿热者[5],可
选苍术、白术健脾燥湿;茯苓、薏苡仁淡渗利湿;
黄芩清上焦之热;黄连泻中焦之火;舌质暗加丹
参、鬼箭羽活血通络不留瘀。
2.5 临证用药特点
冯教授指出治疗系统性红斑狼疮蛋白尿应谨
记肾阴亏虚的基本病机,需慎用温补肾阳之法。
临证如见下肢浮肿,舌淡苔白者,加菟丝子、沙
苑子等偏温之品而慎用肉苁蓉、淫羊藿等壮阳之
药;同时以生地黄、女贞子等药性偏凉之品,与
菟丝子、沙苑子合而用则无寒温之弊。冯教授临
证除善用经方外,还 喜 用 “一箭双雕”之药。如
熟地不仅滋肾填精,还可补血益气;黄精、山药
除有健脾之用,尤可补肺、益肾,枸杞子可同益
肺肾两脏。如此遣方,药味少而药力宏,还可减
轻患者经济负担。
3 病案举例
患者,女,29岁,2017年7 月 3 日初诊。主
因反复泡沫尿3 年就诊。患者3 年前无明显诱因
出现小便有泡沫,于当地查抗核抗体(+ ) ,抗双
链脱氧核糖核酸抗体(+ ) ,尿常规示:尿蛋白
( + ) ; 肾穿刺活检病理为n 型系膜增生型。予醋
酸泼尼松、硫酸羟氯喹、吗替麦考酚酯治疗,患
者规律用药3 年,尿蛋白无明显减少,2017年 6
月2 9 日外院査24小时尿蛋白定量4. 19 g。刻下
症:口干,乏力,无头痛,少量脱发,无皮疹,
无口腔溃疡。纳可,大便调,小便有泡沫。舌红
苔薄白,脉沉细。西医诊断:系统性红斑狼疮,
狼疮肾炎,蛋白尿;中医诊断:风湿痹病,阴阳
毒,脾肾亏虚证;治以益肾、健脾、涩精。方药
组成:炙黄芪30 g,党 参 10 g,炒白术10 g,茯
苓 10 g, 熟地黄15 g, 山茱萸10 g,枸杞子10 g,
冤丝子10 g,山药30 g, 五味子6 g,黄 柏 10 g,
知母10 g, 牡丹皮10 g, 芡实30 g,金樱子10 g,
玉 米 须 15 g。1 4 剂,水煎服,1 剂/d,早晚分
服。维持西药方案,醋酸泼尼松片(天津力生制
·776. 北京中医药 2019 年 8 月第 38 卷第 8 期 Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine, August , 2019 , Vol. 38 , No. 8
药股份有限公司国药准字H12020123)12.5 mg,
晨起顿服;硫酸羟氯喹(上海中西制药有限公司
国药准字H19990263)200 mg/次,2 次/d; 吗替
麦考酚酯(华东医药集团有限公司国药准字
H20052083)50 mg/次,2 次/d。
2017年 7 月 1 7 日二诊:患者小便中泡沫减
少,仍感乏力,多汗,睡眠欠安;査 24 h 尿蛋白
定 量 0.46 g,尿常规、血常规、肝肾功能均正
常。舌质红苔薄,脉细滑。患者尿蛋白明显减
少,继以益肾健脾涩精为法,原处方加锻牡蛎
30 g、浮 小 麦 30 g、炒 枣 仁 30 g。14剂,水煎
服,1 剂/d,早晚各200 mL。西药药物种类及剂
量用法不变。
2017年 8 月 1 4 日三诊:患者精神可,小便
清,尿中无泡沫,无乏力,汗出正常。牙龈偶有
出血。舌暗红苔薄,脉沉细。尿常规示:尿蛋白
( ± ); 24 h 尿蛋白定量0· 26 g〇此诊患者尿蛋白
进一步减少,已无多汗症状,复投初诊之剂,但
以生地黄易熟地黄,以增清热凉血之力。14剂,
水煎服,1 剂/d,早晚各200 mL。西药药物种类及
剂量用法不变。2017年 10月 1 3 日四诊:患者小
便清,大便干,偶有牙龈出血。余无不适症状。
2017年 10月 1 2 日尿常规、肝肾功能正常,24 h
尿蛋白定量0.156 g。舌红苔薄,脉沉细。患者牙
龈出血,大便干,前方生地加至30 g 加强清热滋
阴凉血之力。醋酸泼尼松减至10 tng,晨起顿服;
其余药物种类及剂量不变。2017年 12月 1 5 日五
诊:患者一般情况好。尿中无泡沫,肝肾功能、
血常规(-),24 h 尿蛋白0.06 g。强的松10 mg,
晨起顿服,吗替麦考酚酯0.25 g/次,每日3 次,
已自行停用硫酸羟氯喹。舌红苔少,脉沉细小滑
数。方药组成:炙黄芪30 g,太子参15 g, 炒白术
10 g,茯 苓 15 g, 山 药 15 g,生地黄30 g, 麦冬
10 g, 山茱萸12 g,女贞子10 g, 枸杞子10 g,菟
丝子10 g,黄柏15 g,知母10 g,蒲公英15 g, 丹
参 15g,玉米须15g, 杭白芍15g 炙甘草10go 7jC
煎服,1 剂/2 d, 早晚各200 mL。维持治疗,随访
半年,病情稳定。
参考文献
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病学[M]. 9 版.北京:北京大学医学出版社,2015:
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[ 2 ] 张婉瑜,刘宏潇.冯兴华辨治系统性红斑狼疮经验
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2013,54(22) :1905-1907,
[ 5 ] 于大君.运用清热利湿法治疗肾病蛋白尿的体会[J ].
中国中医基础医学杂志,2011,17(10):丨166-1169.
作者简介:葛琳,女,4 5 岁,大学本科,副
主任医师。研究方向:风湿性疾病的中西医临床
与研究。
(收稿日期 :201848-23〉