中医内科学——哮病
细目三 哮病
要点一 概述
要点二 病因病机
外邪侵袭，饮食不当，体虚病后。
(二)病机
哮病的病位主要在肺，与脾、肾关系密切。哮病的病理因素以痰为主。痰的产生主要由于人体津液不归正化，凝聚而成，如伏藏于肺，则成为发病的潜在“夙根”，因各种诱因如气候、饮食、情志、劳累等诱发。而这些诱因每多错杂相关，其中尤以气候变化为主。哮病“夙根”论的实质，主要在于脏腑阴阳失调，素体偏盛偏虚，对津液的运化失常，肺不能布散津液，脾不能输化水精，肾不能蒸化水液，而致凝聚成痰，若痰伏于肺则成为潜在的病理因素。
哮病发作时的基本病机为“伏痰”遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，气道挛急，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如吼，气息喘促。若病因于寒，素体阳虚，痰从寒化，属寒痰为患，则发为冷哮；病因于热，素体阳盛，痰从热化，属痰热为患，则发为热哮；如“痰热内郁，风寒外束'引起发作者，可以表现为外寒内热的寒包热哮；痰浊伏肺，肺气壅实，风邪触发者则表现为风痰哮；反复发作，正气耗伤或素体肺肾不足者，可表现为虚哮。
哮病的病理性质，发作时为痰阻气闭，以邪实为主。有寒痰、痰热之分。若长期反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗灼肺肾之阴，则可从实转虚，在平时表现为肺、脾、肾等脏脏气虚弱之候。大发作时邪实与正虚错综并见，肺肾两虚，痰浊壅盛，严重者肺不能治理调节心血的运行，肾虚命门之火不能上济于心，则心阳亦同时受累，甚至发生“喘脱”危候。
要点三 诊断与鉴别诊断
2.平时可一如常人，或稍感疲劳、纳差
3.部分患者与先天禀赋有关，家族中可有哮病史
(二)鉴别诊断
哮病与喘证：哮病和喘证都有呼吸急促、困难的表现。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。
要点四 辨证论治
哮病的辨证应在分辨发作期与缓解期的前提下，首先辨哮证发病特点，其二辨哮之寒热偏盛，其三辨肺脾肾之虚。
1.辨发病特点
2.辨寒热偏盛
3.辨肺脾肾虚损
(二)治疗原则
朱丹溪“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”之说，以“发时治标，平时治本”为基本原则。
发作时攻邪治标，祛痰利气，寒痰宜温化宣肺，热痰当清化肃肺，寒热错杂者，当温清并施，表证明显者兼以解表，属风痰为患者又当祛风涤痰。反复日久，正虚邪实者，又当兼顾，不可单纯拘泥于祛邪。
平时应扶正治本，阳气虚者应予温补，阴虚者则予滋养，分别采取补肺、健脾、益肾等法，以冀减轻、减少或控制其发作。
(三)证治分类
根据哮病的临床特点，分为发作期和缓解期。发作期分为冷哮、热哮、寒包热哮、风痰哮、虚哮以及喘脱危证；级解期临床可见肺脾气虚和肺肾亏虚。
1.发作期
证候：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。
证机概要：寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣畅。
治法：宣肺散寒，化痰平喘。
代表方：射干麻黄汤或小青龙汤加减。
常用药：麻黄、射干、干姜、细辛、半夏、紫菀、款冬、五味子、大枣、甘草。
加减：表寒明显，寒热身疼，配桂枝、生姜辛散风寒；痰涌气逆，不得平卧，加葶苈子、苏子泻肺降逆，并酌加杏仁、白前、橘皮等化痰利气；咳逆上气，汗多，加白芍以敛肺。
(2)热哮证
证候：喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作，咳痰色黄或白，黏浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦滑。
证机概要：痰热蕴肺，壅阻气道，肺失清肃。
治法：清热宣肺，化痰定喘。
代表方：定喘汤或越婢加半夏汤加减。
常用药：麻黄、黄芩、桑白皮、杏仁、半夏、款冬、苏子、白果、甘草。
加减：若肺气壅实，痰鸣息涌，不得平卧，加葶苈子、广地龙泻肺平喘；肺热壅盛，痰吐稠黄，加海蛤壳、射干、知母、鱼腥草以清热化痰；兼有大便秘结者，可用大黄、芒硝、全瓜蒌、枳实通腑以利肺。
(3)寒包热哮证
证候：喉中哮鸣有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆，咳痰不爽，痰黏色黄或黄白相兼，烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干，舌苔白腻，舌尖边红，脉弦紧。
治法：解表散寒，清化痰热。
代表方：小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减。
常用药：麻黄、生石膏、厚朴、杏仁、生姜、半夏、甘草、大枣。
加减：表寒重者，加桂枝、细辛；喘哮，痰鸣气逆，加射干、葶苈子、苏子祛痰降气平喘；痰吐稠黄胶黏，加黄芩、前胡、瓜蒌皮等清化痰热。
(4)风痰哮证
证候：喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咳痰黏腻难出，或为白色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青暗，起病多急，常倏忽来去，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，随之迅即发作，舌苔厚浊，脉滑实。
证机概要：痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司。
治法：祛风涤痰，降气平喘。
代表方：三子养亲汤加味。
常用药：白芥子、苏子、莱菔子、麻黄、杏仁、僵蚕、厚朴、半夏、陈皮、茯苓。
加减：痰壅喘急，不能平卧，加用葶苈子、猪牙皂泻肺涤痰，必要时可暂予控涎丹泻肺祛痰；若感受风邪而发作者，加苏叶、防风、苍耳草、蝉衣、地龙等祛风化痰。
(5)虚哮证
证候：喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮，口唇、爪甲青紫，咳痰无力，痰涎清稀或质黏起沫，面色苍白或额红唇紫，口不渴或咽千口渴，形寒肢冷或烦热，舌质淡或偏红，或紫暗，脉沉细或细数。
证机概要：哮病久发，痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常。
治法：补肺纳肾，降气化痰。
代表方：平喘固本汤加减。
常用药：党参、黄芪、胡桃肉、沉香、脐带、冬虫夏草、五味子、苏子、半夏、款冬、橘皮。
加减：有肾阳虚表现者加附子、鹿角片、补骨脂、钟乳石；肺肾阴虚，配沙参、麦冬、生地、当归；痰气瘀阻，口唇青紫，加桃仁、苏木；气逆于上，动则气喘，加紫石英、磁石镇纳肾气。
2.缓解期
(1)肺脾气虚证
证候：有哮喘反复发作史。气短声低，自汗，怕风，常易感冒，倦怠无力，食少便溏，或可有喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀色白，舌质淡，苔白，脉细弱。
证机概要：哮病日久，肺虚不能主气，脾虚健运无权，气不化津，痰饮蕴肺，肺气上逆。
代表方：六君子汤加减。
常用药：党参、白术、茯苓、法半夏、橘皮、山药、薏苡仁、五味子、甘草。
加减：表虚自汗，加炙黄芪、浮小麦、大枣，或用玉屏风散；怕冷，畏风，易感冒，可加桂枝、白芍、制附片；痰多者加前胡、杏仁。
证候：有哮喘发作史。短气息促，动则为甚，吸气不利，咳痰质黏起沫，脑转耳鸣，腰酸腿软，心慌，不耐劳累。或五心烦热，颧红，口干，舌质红少苔，脉细数；或畏寒肢冷，面色苍白，舌苔淡白，质胖，脉沉细。
证机概要：哮病久发，精气亏乏，肺肾摄纳失常，气不归原，津凝为痰。
治法：补肺益肾。
代表方：生脉地黄汤合金水六君煎加减。
加减：肺气阴两虚为主者，加黄芪、沙参、百合；肾阳虚为主者，酌加补骨脂、仙灵脾、鹿角片、制附片、肉桂；肾阴虚为主者，加生地黄、冬虫夏草。另可常服紫河车粉补益肾精。