【案例】不到4个月患者去世！因化疗后出现带状疱疹继发转移！

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒（VZV）重新激活引起的，发生在免疫功能低下的患者（如癌症患者）中，与他们的疾病或治疗有关。

带状疱疹曾在一些肺癌患者中被报道过，重新激活的病毒沿着感觉神经传播到皮肤；然而，只有约2%-5%的带状疱疹病例发生广泛性（播散性）带状疱疹，即病毒通过血行性传播到广泛的皮肤病变。

带状疱疹与癌症风险有关。在同一病人中出现两种罕见的情况，全身带状疱疹和皮肤转移，不应认为是偶然发现，因为它可能表明免疫抑制。

推荐阅读：

《带状疱疹发作特征及诊治》

皮肤是一种罕见的内部恶性肿瘤的转移部位。皮肤受累的总发病率约为5%，可能预示疾病进展和预后不良。肺癌的皮肤转移也很少见。

2020年10月28日，《胸腺癌》期刊报告了一位在非小细胞肺癌（NSCLC）化疗期间出现广泛性带状疱疹的患者，并在广泛性带状疱疹治愈后出现肺癌皮肤转移。

案例分析

一位原本健康的53岁男性，因劳损性呼吸困难及左肩疼痛8周就诊。该患者没有潜在的疾病，没有手术史，也没有常规的药物治疗，但是在14-40岁之间每天抽两包烟。

胸部电脑断层扫描（CT）显示左侧S3区域有一个36mm的肿块。经支气管镜检查，诊断为非小细胞肺癌（鳞状细胞癌）（cT2aN2M0, c期IIIA）。

在接受每周卡铂和紫杉醇联合放疗(60 Gy)的一线化疗后，进行了14个周期的德瓦鲁单抗（durvalumab，I药）二线化疗。然而，由于肺癌表现为进展性疾病（PD），三线化疗改为多西他赛。

F18‐氟脱氧葡萄糖（FDG）‐正电子发射断层扫描（PET）/CT显示原发肿瘤增加，左侧胸腔积液和左侧锁骨下淋巴结病。左侧锁骨下淋巴结活检诊断为鳞状细胞癌转移，提示PD。

患者入院接受第四线化疗。在第1 - 4线化疗期间，他住院7 - 14天，然后出院7 - 14天。他在接受第四线化疗前的总住院时间为203天。在此期间，唯一的不良反应是一线化疗加放射治疗后的I级放射性肺部炎症。

胸部X线显示左肺广泛浑浊，胸部CT显示大量胸腔积液。此时验血结果如下:白细胞8150/μL；血红蛋白为13.2 g/dL；乳酸脱氢酶（LDH）为197 g/dL;总蛋白（TP）为 6.9 g/dL；白蛋白为3.6 g/dL；球蛋白为3.2 g / dL；胆碱酯酶为297 U / L；肌酐为0.75 mg / dL。

浅黄色渗出性胸腔积液：LDH 为129 g/dL；TP为4.9 g / dL；白蛋白为2.7 g / dL；葡萄糖为96 mg / dL；淋巴细胞占74.4%。

图注：(a)胸部X线显示左下肺野和未受影响的气管通透性下降;(b-c)胸部计算机断层(CT)扫描显示大量左侧胸腔积液和心包积液。

住院当天晚上，患者胸部左侧出现明显的囊泡疹。由于怀疑为带状疱疹，每日口服盐酸伐昔洛韦3000mg。然而，三天后，带有小泡的疹子不仅恶化了，而且也出现在右手腕上。

由于Tzanck涂片检查呈阳性，他被诊断为患有广泛性带状疱疹。盐酸伐昔洛韦停药，阿昔洛韦750mg每日静脉给药。疹子逐渐好转，八天后停用了阿昔洛韦。然后，患者出院了。

图注：病人胸部左侧外侧有带有小泡的疹子。(a)诊断时(b)和(c)三天后。

然而，两周后，由于化疗的影响，患者再次住院。左胸骨锁骨（骨）有一个3mm的皮下结节。超音波显示真皮及皮下组织有低回声肿块。边界不清，轮廓不规则，血流信号丰富。活检诊断为鳞状细胞癌皮肤转移。因为病人感到疼痛，所以进行了手术切除。

图注：（a - c）左胸骨锁骨（骨）有一个3mm的皮下结节;（d）超声检查显示肺癌有皮肤转移。（e）组织病理学提示，结节主要形成于真皮至皮下组织，非典型细胞形成实性肺泡巢(H&E)。与表皮有一定的连续性，肺泡窝内可见癌珠。

大约三周后，在第四线化疗期间，患者因进展性肺癌和大量胸腔积液导致呼吸衰竭而死亡。

图注：该患者临床病程图

讨论

1、带状疱疹的发病率与恶性肿瘤之间的关系已被报道。据报道，在1410例肺癌患者中，35例（2.5%）出现带状疱疹。实体瘤中带状疱疹的发生率低于血液癌。

此外，水痘带状疱疹病毒（VZV）从背根神经节细胞向身体远处的部位进行血源性传播的广泛性带状疱疹是不常见的。在免疫抑制的患者中，其风险增加。

该患者接受了多次化疗加放射治疗和胸腔引流治疗胸腔积液。物理创伤是引起带状疱疹的常见原因，表明胸腔引流或胸腔穿刺术可能影响了发病率。

2、与其他内部恶性肿瘤一样，肺癌的皮肤转移是罕见的。例如，美国报告的1223例中有1.7%，台湾报告的1292例中有1.78%，日本报告的579例中有2.8%。转移到皮肤的最常见的恶性肿瘤是男性肺癌和女性乳腺癌。

据报道，诊断为皮肤转移后的6个月的平均生存率为50%，16例日本肺癌皮肤转移患者的中位生存期约为4个月，这与目前的病例相符。

皮肤转移通常发生在胸部、腹部、头部/颈部和头皮。一些研究报告，在不同的组织类型肺癌，腺癌的皮肤转移的发生率最高。临床怀疑皮肤转移是非常重要的。

3、这两种罕见的广泛性带状疱疹和随后的皮肤转移可能与宿主免疫功能受损或失调有关。细胞免疫功能是关键的抑制水痘带状疱疹病毒复制和癌变。当细胞免疫功能受损时，它会引起带状疱疹的爆发，这可能是广泛性的。

在这种情况下，肿瘤免疫也会恶化，促进癌症的发生，例如本例中的皮肤转移。该患者的反复化疗可能导致了这些情况。

纵向流行病学研究表明带状疱疹已被发现与某些类型癌症的风险增加有关，它可能是隐匿性癌症的征兆。据报道，住院治疗带状疱疹与几种癌症的风险有关，表明预后不良。

因此，根据以往经验和研究，可以认为肺癌患者患有广泛性带状疱疹时，早期发现癌症转移或隐匿性癌症是至关重要的。

总之，化疗期间的全身带状疱疹和随后的皮肤转移不应被认为是两种罕见情况的巧合，而应视为患者免疫系统受损或失调。密切观察和准确诊断肺癌患者的皮肤变化，对评估其免疫状态，考虑其治疗和预后至关重要。

参考来源：

https://onlinelibrary.wiley.com

End

【重要提示】本公号【家属说】文章信息仅供参考，具体治疗谨遵医嘱！

RECOMMEND