指南解读：老年2型糖尿病合并体力虚弱状态管理声明
中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会联合医咖会推出：研医论道。针对糖尿病领域的指南、最新文献、会议资讯，学会专家深度解读，全方位剖析领域热点！第23期由华中科技大学同济医学院附属同济医院的刘喆隆教授带来《老年2型糖尿病并体力虚弱状态管理声明》的解读。本栏目将持续更新，敬请关注！
随着社会生活方式的改变，老年人群比例不断增长，使得糖尿病也向老年化趋势发展。此类患者体质较弱，如果行走困难，则会严重影响生活质量。老年糖尿病对整个社会造成沉重的卫生健康和经济负担。
在老年糖尿病人群中，传统的微血管和大血管并发症和致残率、致死率之间的关联度不到50%，而肌少症（体力虚弱和肌肉减少状态）是糖尿病新的重要并发症，是致残、致死的主要危险因素。
有鉴于此，英国糖尿病和老年病学专业的专家、全科医师以及英国国家医疗服务体系（National Health service, NHS）负责糖尿病的卫生管理专家等联合编写了《老年2型糖尿病并体力虚弱状态现代管理的简要声明》[1]，现将该文中与我国老年糖尿病临床工作实践中密切相关的部分，整理归纳如下。
当前临床指南现状
医务人员需要和卫生行政部门共同重视老年糖尿病，积极应对该疾病，所谓“老年”，其实年龄跨度长达数十年（如60-90岁），病人之间差异很大，既包括身心状态较好，生活自理的状态；也可能是长期卧床不起，毫无自理能力的耄耋状态，因此强调个体化尤为重要。
然而多数临床研究的受试者年龄上限是60岁，所以老年人通常被排除在外：经统计只有1.4%的临床试验明确地招募老年人，而以体力虚弱状态的老年患者作为研究对象的临床研究更是寥寥无几[2]。当前有几个针对老年糖尿病的国际共识出版，其中也提出针对老年人血糖血脂等代谢指标进行评估的建议[3-5]，但这些共识在老年糖尿病的临床工作中影响甚微。
临床普遍忽视了老年人体力虚弱状态问题
体力状态较好的老年人预期寿命较长，其糖尿病管理策略与非老年糖尿病患者基本类似；但对于体力虚弱状态的老年人，降糖药物治疗可能引起诸多副作用，因此需要酌情调整。而且体力虚弱状态被认为是老年糖尿病患者死亡和残疾风险增加的主要因素[6]。
在中、重度体力虚弱状态时，如果片面强调控制血糖、血脂、血压达标，可能会忽视老年患者要维持机体内环境平衡的重要性。强化降糖治疗对老年2型糖尿病患者来说可能是非常危险的。然而几十年来临床上并没有充分考虑老年人的个体需求。当前在大多数医疗单位，体力虚弱状态评估并不是老年糖尿病患者的常规检查项目。
需要改进门诊和社区的工作，加强医患沟通、避免过度使用降糖药物
针对老年糖尿病患者应设立社区个体化医护团队，需要大量人力物力。对于中重度体力虚弱状态的病患，治疗目标可能看起来不那么“积极”，但这其实是个体化医疗的体现。
当前老年糖尿病个体化医疗任重而道远，迄今为止，只有一项针对老年人实施个性化医疗的研究报道[7-8]。研究项目组付费给资深的临床医师，让他们能有更充裕时间接诊病人，并不受医疗保险的限制自由制定治疗方案，针对体力虚弱状态的老年糖尿病患者（70-98岁）进行个体化控糖治疗；但调查结果却不尽人意，这些临床医师设定的平均HbA1c目标为7.0%，这个标准对于体力虚弱状态的老年糖尿病患者过于严格了。
在社区人群中甄别体力虚弱状态，开发评估工具
目前有多种方法可用于检测社区老年糖尿病患者的体力虚弱状态[9]，其可行性和有效性是明确的。检测体力虚弱状态非常重要，可以帮助医师进行针对性处置，以改善其生理机能和降低残疾风险。当前NHS和英国医学协会提倡全科医生在执业过程中，使用体力虚弱指数电子化计算工具[10]，以加强对65岁以上患者人群体力虚弱状态的早期识别。
如果经上述电子程序疑诊为较严重的体力虚弱状态，则需要由医师进行进一步评估，进行临床判断，并确认体力虚弱状态的严重程度。还应该加做验证性检查，如步态速度评估和临床体力虚弱状态量表测评FRAIL评分等 [11]，该评分包括5个部分的问卷：①疲劳、②活动阻力增加(爬楼梯困难)、③行走困难、④有无疾病和⑤体重减轻，FRAIL评分在多个国家也得到认可，并逐渐推广[12]。
这些评估方法应和糖尿病医护系统有机整合，应易于培训，并为初级糖尿病管理计划提供一个参考框架。 图1中概述了我们推荐的评估老年糖尿病患者体力虚弱状态的临床路径。
图1 老年糖尿病患者体力虚弱状态评估路径图
设立老年患者的治疗目标
如前所述，身心状态良好的老年人与“较年轻”的成年人有相似的治疗策略。对于这些患者， HbA1c 7.5%仍然是血糖控制的标准。对于70岁以上的糖尿病患者，绝大多数不适合接受强化降糖治疗（即HbA1c降到7.0%以下），推荐使用二甲双胍或DPP-4抑制剂等药物，但仍应特别警惕降糖药物导致低血糖、过度减重等并发症，应酌情调整药物剂量，必要时停用。
另一方面，良好的医患沟通在老年糖尿病患者管理中至关重要。 随着体力虚弱状态程度逐渐加重，降糖治疗应随之减量乃至停用。 对于数十年如一日严格遵守医嘱坚持降糖治疗的患者，一旦被告知减药或停止治疗，常常会增加他们的焦虑不安情绪。 此时应该多花时间和病人耐心解释沟通。
轻-中度体力虚弱状态的降糖治疗
大多数有合并症的老年糖尿病患者属于轻-中度体力虚弱状态人群 [13]。除了降糖药物之外，这些患者还要服用其它多种药物，如降压药、降脂药等，因此要特别警惕药物之间的相互作用和不良事件的风险。 除药物副作用之外，患者的机体反应能力也会逐渐减弱。
血糖过低诚然危险，但血糖过高如 HbA1c水平>8.0%同样对老年患者有害，如增加多尿、多饮、夜尿增多、泌尿生殖道感染的风险，还可能进一步增加老年患者全身感染、心血管事件以及总死亡风险。因此，轻-中度体力虚弱状态的老年人血糖控制目标通常为 HbA1c <8.0%。
还需要注意所有的降糖药物都可能对老年患者的造成不利影响，而且容易被忽视。例如，噻唑烷二酮类药物可导致骨质疏松症，但是其下肢水肿的副作用更受关注，而且患者活动能力下降，部分掩盖了骨质疏松症的风险；钠-葡萄糖共转运体-2(SGLT2)抑制剂有导致多尿和泌尿系念珠菌感染的风险；肠促胰岛素类似物治疗导致体重减轻，但也可能加重虚弱和肌少症；而最为严重的是磺脲类和短效胰岛素导致的低血糖风险，其后果往往是致命的。
因此应评估老年糖尿病患者的症状，对于HbA1c<7.5%的患者，应严密监测患者体力状态和低血糖反应，及时做好停用降糖药物的准备。
重度体力虚弱状态的降糖治疗
重度体力虚弱状态本身即为患者预后不良的一个重要预测因素。降糖药物治疗不当可以导致体重减轻、低血糖诱导意识障碍、抗糖尿病药物诱导的抑郁状态等，均使重度体力虚弱状态雪上加霜。因此对于此类老年患者，不要过于强调血糖控制的靶器官保护效应，也不必要过于强调血糖控制的长期获益，此类患者在HbA1c<8.0%时应暂停降糖治疗。
同样，没有证据支持此类病人应强化餐后血糖控制；除非有明显的餐后高血糖症状，否则应停用短效胰岛素。 如果餐后血糖过高，应使用速效胰岛素类似物，因为此类患者常有纳差或进食困难，进餐时间和进餐量可能有波动，所以推荐餐后根据进餐量酌情注射胰岛素，并根据血糖监测结果调整剂量。 向糖尿病患者及其护理人员进行关于糖尿病的教育，是防治低血糖的重要举措。
推荐此类患者HbA1c的控制目标为＜8.5%，但可供选择的药物很少，二甲双胍虽然引起低血糖的风险较低，对心血管也有获益，但在半数以上的老年体弱患者中都有GFR下降，所以二甲双胍须慎用；磺脲类除了有低血糖风险之外，还可能对胰岛β细胞有不利影响，所以磺脲类不适合；相对于双胍和磺脲类， 即使在体力非常虚弱的情况下， DPP-4抑制剂也被证明是安全的，较适合此类患者；而肠促胰岛素类似物、SGLT2抑制剂和噻唑烷二酮均不宜使用。
另一方面，一旦出现非酮症高渗状态、糖尿病酮症酸中毒以及乳酸性酸中毒等急性并发症，则应紧急使用胰岛素治疗。对于非急症状态如果使用胰岛素，应该仔细斟酌，考虑最合适的治疗方案。
对于大多数体力虚弱状态的老年人，每天早上用一次NPH是简单有效的方案，可以在注射后大约4小时血中胰岛素浓度达到高峰，与一天的主餐相吻合，由于这种胰岛素的半衰期特点，午夜的活性将微乎其微，因此早上注射一次很少导致夜间低血糖风险，这可以降低夜间低血糖的风险，但可能增加夜尿症的风险，还可诱发由波动性高血糖导致的尿失禁和念珠菌病。
如果需要使用夜间胰岛素，1天1次的长效胰岛素类似物方案可能会比1天2次NPH引起的低血糖风险要低 [14]。与甘精胰岛素相比，新型超长效德谷胰岛素可使较年轻人群中的严重和夜间低血糖症发生率进一步减少 [15]，但在体力虚弱状态的老年人群中尚无相关研究。
如果老年患者体力非常虚弱，不能自行注射胰岛素，可能需要社区护理支持来帮助注射胰岛素。在这种情况下，社区医护人员使用德谷胰岛素能减轻他们的工作负担，这可能是德谷胰岛素的一个重要适应证，但仍需今后的临床研究进一步证实。
结语
对于所有国家的医疗卫生行政部门，都应重视老年糖尿病人群的体力虚弱状态问题。目前在英国已经将老年糖尿病个体化医疗立项列入NHS未来5年计划，期待我国相关部门也能更加重视该问题并逐渐增加投入。糖尿病领域的医疗工作者应共同协作，重视老年糖尿病人群，努力降低老年糖尿病患者体力虚弱的致残和致死率。
附表1. 对老年糖尿病患者推荐的降糖治疗目标和需减轻控糖治疗强度的HbA1c阈值
参考文献
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