维生素B12缺乏那些事儿
作者：蓝鲸晓虎
来源：医学之声
维生素B12（钴胺素）是一种水溶性维生素，与内因子（由胃壁细胞产生）在回肠末端共同吸收。
维生素B12主要存在于动物源性食物（肉、奶、蛋）以及强化谷物制品，对神经功能、红细胞生成和DNA合成至关重要。长期素食、胃切除、自身免疫性胃炎及长期使用二甲双胍或抑酸药均是维生素B12缺乏的诱因。
下图呈现了维生素B12的转运和吸收过程。
食物中的维生素B12与蛋白质结合，进入消化道内，在胃酸、胃蛋白酶及胰蛋白酶的作用下，维生素B12被释放，并与胃壁细胞分泌的一种糖蛋白内因子结合，维生素B12-内因子复合物在回肠末端被吸收。（来源：Oh R, Brown DL. Am Fam Physician. 2003;67(5):981.）
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维生素B12缺乏的危险因素 |
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回肠吸收减少 |
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克罗恩病 |
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回肠切除术 |
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绦虫感染 |
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内因子减少 |
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萎缩性胃炎 |
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恶性贫血 |
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胃切除术后综合征（包括Roux-en-Y胃旁路术） |
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先天因素 |
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转钴胺素II缺乏 |
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摄入不足 |
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酗酒 |
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老年人 |
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严格素食者（包括被素食母亲纯母乳喂养的婴儿） |
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长期用药 |
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H 2受体拮抗剂（>4个月） |
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二甲双胍（>4个月） |
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质子泵抑制剂（>12个月） |
（来源：Agency for Healthcare Research and Quality. Guideline summary: cobalamin (vitamin B12) deficiency—investigation and management. ）
临床表现
维生素B12缺乏会影响多个系统，从轻度疲劳到严重神经功能损害。
由于肝脏的大量储备，可能维生素B12缺乏数年后方出现症状，包括以下几方面：
维生素B12缺乏引起 骨髓抑制常见，所有细胞系均可受累，以巨幼细胞性贫血最为常见。典型的症状包括容易因劳累、心悸和皮肤苍白。皮肤色素沉着、舌炎和不孕症也有报道。
神经系统表现是由神经进行性脱髓鞘引起的，包括周围神经病变、反射消失、本体感觉和震动觉丧失。脊髓后束和脊髓外侧束的神经细胞死亡将导致永久性失能。类痴呆症，包括精神病发作见于长期、严重的维生素B12缺陷。研究显示巨幼细胞性贫血的严重程度与神经功能损害成反比。
孕期或母体维生素B12缺乏可能导致胎儿神经管畸形、哺乳期婴儿缺少维生素B12引起发育迟缓、发育障碍、肌张力减退、共济失调和贫血。
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维生素B12缺乏的临床表现 |
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皮肤改变 |
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色素沉着 |
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黄疸 |
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白癜风 |
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骨骼肌减少 |
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血象改变 |
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贫血（大细胞性，巨幼细胞性） |
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白细胞减少症 |
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血小板减少/增多 |
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消化道改变 |
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舌炎 |
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神经精神改变 |
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反射消失 |
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认知障碍（包括痴呆样症状和急性精神病） |
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步态异常 |
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易激惹 |
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本体感觉和震动感丧失 |
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嗅觉障碍 |
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周围神经病变 |
（来源：Derin S, Koseoglu S, Sahin C, Sahan M. Effect of vitamin B12 deficiency on olfactory function. Int Forum Allergy Rhinol. 2016;6(10):1051-1055.）
诊断依据
对于有维生素B12缺乏危险因素的患者，必要的实验室检查包括全血计数和血清维生素B12水平，低于150pg/mL（111 pmol/L）即可诊断。需要注意的是，各种原因引起肝功能损伤的患者由于肝清除转运蛋白的能力下降，从而导致循环中维生素B12水平升高，对肝功能不全者的实验室检查结果解释应慎重。
对于血清维生素B12水平正常偏低、全血细胞计数结果显示有大红细胞增多的患者，需进一步检查血清甲基丙二酸水平，作为更直接地衡量维生素B12生理活性的指标。维生素B12缺乏时，尿中甲基丙二酸的排出量增多，但是叶酸缺乏时并不增加，故可用来区分维生素B12或叶酸缺乏。
通过上述检查诊断为维生素B12缺乏症的患者，若病史和体格检查未提示明显饮食或吸收不良，应检查抗内因子抗体（阳性预测值=95%）筛查恶性贫血，尤其患者存在其他自身免疫性疾病时。恶性贫血患者的血象与正常红细胞性贫血一致。如果抗内因子抗体阴性，但仍怀疑恶性贫血，血清胃泌素水平升高可以确定诊断。
有危险因素患者的维生素B12缺乏的筛查和诊断流程
来源：Devalia V, Hamilton MS, Molloy AM. Br J Haematol. 2014;166(4):496-513.
Moridani M, Ben-Poorat S. Lab Med. 2006;37(3):166-174.
治疗
维生素B12缺乏症可以通过 肌注或口服维生素B12治疗。
维生素B12标准 注射剂量为1毫克，吸收率约为10%。英国血液学学会建议肌注维生素B12用于治疗严重缺乏和有吸收不良综合征的患者，而对于无症状、轻度疾病且无吸收障碍的患者，口服补充即可。 指南建议对无神经功能缺损的患者每周注射三次，持续两周。如果存在神经功能损害，应隔天注射一次，最多持续三月或症状消失。
如维生素B12缺乏与叶酸缺乏并存，应先补充维生素B12，以防脊髓亚急性联合变性。
参考文献
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9. Devalia V, Hamilton MS, Molloy AM; British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the diagnosis and treatment of cobalamin and folate disorders. Br J Haematol. 2014;166(4):496-513.
10. Moridani M, Ben-Poorat S. Laboratory investigation of vitamin B12 deficiency. Lab Med. 2006;37(3):166-174.