如何搭建医联体？通过这四种医联体流程模式，一目了然
让资源与技术“多跑”，让病人少跑，引导有序医疗，这是政府力推医联体的初衷。
一直以来，医联体都被给予厚望，成为各地医改的宠儿，形形色色的医联体如雨后春笋般涌现，希望撬动医改发展困境。
而医联体建设正式上升为一项国家层面的政策是在2017年3月5日，国务院总理李克强作政府工作报告时指出，“全面启动多种形式的医疗联合体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用。”
时隔一个多月，李克强总理在国务院常务会议上，对推进医疗联合体建设进行了部署，指出破除行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等方面存在的壁垒，因地制宜探索医联体建设，并提出了四种模式的医联体。即城市医疗联合体、医共体、专科医联体、远程医疗协作。
那么，这四种医联体的内容是什么？哪些区域已经形成示范效益？流程又是如何？各自优势是什么？又有哪些做得好的案例呢？
详解四种医联体
根据《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》要求，各地要根据本地区分级诊疗制度建设实际情况，因地制宜、分类指导，充分考虑医疗机构地域分布、功能定位、服务能力、业务关系、合作意愿等因素，充分发挥中央、地方、军队、社会各类医疗资源作用，尊重基层首创精神，探索分区域、分层次组建多种形式的医联体，推动优质医疗资源向基层和边远贫困地区流动。根据社会办医疗机构意愿，可将其纳入医联体。
可见，公立医疗机构和非公立医疗机构均可参与医联体，非公立医疗机构以自愿为准则。
城市与农村之间以城市三级公立医院为主体单位，在已建立的长期稳定对口支援关系基础上，通过托管区域内县级医院等多种形式组建医联体，三级公立医院可向县级医院派驻管理团队和专家团队，重点帮扶提升县级医院医疗服务能力与水平。
国家级和省级公立医院除参加属地医联体外，可跨区域与若干医联体建立合作关系，组建高层次、优势互补的医联体，开展创新型协同研究、技术普及推广和人才培养，辐射带动区域医疗服务能力提升。
医联体流程图汇总
那么这四种医联体的流程究竟是怎么样？
１、城市医联体（即医疗联合体），分为紧密型和松散型，以1家三级医院为牵头单位，联合若干城市二级医院、康复医院、护理院以及社区卫生服务中心，构建“1+X”医联体，纵向整合医疗资源，形成资源共享、分工协作的管理模式。
广州医科大学附属第二医院（简称“广医二院”）区域医联体双向转诊流程图:
从列表中可以看到，广医二院是紧密型城市医联体的典型代表。该特色有三：
一是社区中心与三甲医院实现了人、财、物一体化管理，在结构上是以产权为纽带的区域型、纵向型紧密医联体，实现了利益上与技术上的兼顾；
二是已实现医技系统、护理质量、消毒供应、后勤维护、设备采购由三甲医院统一管理；
三是社区中心能更好完成政府下达给社区的公共卫生和基本医疗任务，“网格化服务和家庭医生”等特色服务得以巩固开展，与三甲医院形成“上下联动、分工协作、防治结合”的区域医疗服务体系。
２、医共体（即医疗共同体），是农村开展医联体建设的主要模式，通过把医保的支付方式改革和医共体的建设紧密结合起来，从预防、治疗、康复，提供一体化的服务，把县、乡、村连起来。
３、跨区域的专科联盟是指医疗机构之间以专科协作为纽带形成的联合体，以一所医疗机构特色专科为主，联合其他医疗机构相同专科技术力量，形成区域内若干特色专科中心，提升解决专科重大疾病的救治能力，形成补位发展模式。如安徽省儿童医疗联合体转院流程：
４、远程医疗协作网则是由牵头单位与基层、偏远和欠发达地区医疗机构，建立远程医疗服务网络。用信息化手段促进医疗资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率。
可以看出，远程医疗协作网可应用的场景有四个：
一个是医院，帮助专家远程会诊；
一个是学校和科研机构；
一个是应急救护；
一个是家庭监护。
而医联体内的远程诊疗，可以从基层医院到大型医院全部联通，极大促进当地患者足不出县便能治愈疾病。
医联体四种模式难点多
随着新医改的推进，虽然医联体模式流程清晰，但是也面临严峻的问题。
从城市医联体看，以三甲医院为牵头，形成“１＋Ｘ”协同运作模式。对于牵头医院的资金与技术保障要求更高，三甲医院的医生帮扶基层医疗机构的绩效和补偿机制必须更完善。
对于松散型医联体来说，三甲医院与成员单位并非“一家人”。
一方面，各成员之间存在利益冲突，公立医院实行收入归己、结余分配的运行机制，推行医联体，下派医务人员会增加成本，分流病人会减少收入。
另一方面，客观条件限制导致推行难度大，如：信息系统不兼容，诊疗信息无法互通共享；医疗质量和检查结果标准不统一，诊断结果不互认；医生走动与交流成本大、效率低，大医院帮助小医院提高技术水平的积极性不高；医疗资源难下沉，患者上转容易下转难……
所以，即使发展再多的医联体，受益最多的还是大医院；小医院医疗水平的发展依旧停滞，留不住患者。
如果医疗机构能形成紧密型医联体，那么体系内的成员单位在人、财、物实现统一调配与管理，实现经济利益一体化，医联体发展面临的最大的利益冲突问题就迎刃而解了。
将大医院与基层医院的利益共同绑在一起，一方面大医院帮助小医院提高医疗技术与服务水平，改变小医院门可罗雀的现状；另一方面大医院也改变了“人满为患，三长一短”的局面，更专注疑难杂症的攻克与医疗水平的提高，从而充分发挥其带头作用。
而专科医联体的打造面临的问题是，必须依赖三甲医院的学科帮扶，因为基层医疗卫生机构对于专病的掌握程度确实不高，影响了专科联盟的双向转诊可持续程度。虽然基层医疗机构通过专科对口帮扶，提升基层医院专科诊治水平，但是培养的周期太长了。
另一种远程协作网的问题却更为突出：目前只能解决病史采集中的问诊，很多辅检资料并不能立刻获得；对于病人远程问诊的费用医保暂不能报销；若是产生了误诊、漏诊无法追责；医疗服务问诊过程中缺少面对面的看护等等。
城市医联体和医共体实践案列
虽然医联体面临众多问题，但是依旧有做得好的案例。比如说城市医联体—罗湖医院集团；医共体—安徽天长。
首先深圳罗湖医疗集团的医联体是紧密型医联体。2015年８月，罗湖将区属5家公立医院和35家社康中心整合成一个法人单位，建立法人治理结构，成立罗湖医院集团。改革后，全面整合优化辖区医疗卫生资源，成立6个资源共享中心、6个行政管理中心，降低运营成本。值得一提的是，医疗集团内人才共享、技术支持、检查互认、处方流动、服务衔接。
据罗湖医院院长孙喜琢介绍，“罗湖医院整合资源，成立医院集团，目的不是吸纳更多病人，而是为了做强社康中心，提高居民健康水平，减少患病人群的总量。”
罗湖医院还将有社康工作经历作为医务人员职称、职务晋升条件，并强化财政政策引导，对下社康讲座、义诊、非社康专家坐诊、社康专家休息日坐诊进行补助，使专家下社康成为“分内事”。这些专家都要下沉到社康中心，为社区居民提供医疗、预防、保健、精神病防控、慢性病防治等服务。
因此，2016年，罗湖医院集团院办院管社康中心诊疗量同比增长94.6%，辖区基本医保参保人在集团社康中心的诊疗量占比由51.47%上升至60.3%.
其次是“安徽天长”医共体。目的是推进医疗资源纵向整合、完善城乡医疗服务体系、同步提高县乡两级医疗服务能力。
据天长市卫生计生委主任杨辅仁介绍，“医共体”推行之前，天长市百姓就医长期处于两极分化状态—县级医院人满为患，乡镇医院寥寥无几。为破解这种两极分化现象，构建县域内顺畅的分级诊疗制度，天长市做出了建设‘医共体’的医改探索。
具体而言，“医共体”分为四个层面，分别是服务共同体、利益共同体、责任共同体和发展共同体，这四个方面既相互关联又相互影响。
比如，‘服务共同体’将县、乡、村三级医疗联系起来，各取所长，实现了预防、治疗和康复的联动。而‘责任共同体’则明确了县级公立医院和镇卫生院各自的业务范围，如两级医院确保收治的病种目录，以及县级医院41个下转病种和15个康复期下转病种清单。
在确保收治病种目录中，县级医院涵盖了122个病种，镇卫生院则涵盖了50个病种。目录内的这些病种不得随意外转，不然将不能享受医保报销优惠政策。
比如说中风患者可以下转镇卫生院。此类患者在度过了危险期之后，一般需要长时间的康复，此时就应该下转至乡镇医院。如果继续留在县级医院做康复，需要长期占床且花费较高，而乡镇医院完全可以接得住此类疾病的康复护理。
如此一来，中风类患者既避免了患者在县级医院长期占床，又解决了乡镇医院没有患者的问题，还能享受较高的报销比例，可谓一举多得。
专科医联体和远程协作网实践案例
对于专科医联体来说，通过专科对口帮扶，提升基层医院专科诊治水平；另一方面，让疑难病例能够更多上转到大医院，从而达到联盟之内科室的对接。
其具体做法是选择一家专科技术能力强的医疗机构牵头，帮助基层医疗机构提升专科疾病诊疗能力，并帮助基层组建“带不走的医疗队伍”，将传统意义上的“帮扶”变成长期合作。比如说北京儿童医院。
据北京儿童医院在院长倪鑫介绍，自从2012年她上任以来，每天院内就像春运的火车站一样。为了尽可能满足患儿看病的需求，同时缓解北京儿童医院人满为患的难题，在2012年搭建北京市儿科综合服务平台的基础上，从2013年开始，倪鑫做出又一个探索——跨省组建北京儿童医院集团。
北京儿童医院集团通过开展学术交流、搭建科研平台、实施科室共建、远程会诊、专家团队赴各地巡诊手术等方式，提升了集团医院的综合水平，带动全国儿科整体水平提升，让患者足不出省就能享受到全国一流的诊疗服务。
一开始北京儿童医院集团成员只有9家，如今已经覆盖了700多家。这些成员大多覆盖的区域是华北、华南、西南和中部地区国内规模最大的跨省医疗联动体，通过集团成员之间的专家、临床、科研、教学、管理、预防6个共享，建设远程会诊中心，实现‘病人不动，专家移动’的目标。
动脉网截取了2014年－2015年的门诊量，2014年北京儿童医院的门诊量为337万，到2015年门诊量下降约20万。由此可以看到北京儿童医院跨区域的专科医联体取得了阶段性的效果。
面对边远山区，又如何提高基层医疗服务能力？或许中日友好医院实践能带给人们启发。
据了解，中日医院是较早开展远程医疗探索的医院，2012年经原卫生部批准在中日医院设立“卫生部远程医疗管理培训中心”，主要开展远程医疗及制定相关政策、制度、规范等工作。
如今，以中日医院远程医疗网络为代表的远程医疗协作网，是由牵头单位与基层、偏远和欠发达地区医疗机构建立的远程医疗服务网络，由公立医院面向基层、边远和欠发达地区提供远程医疗、远程教学、远程培训等服务，利用信息化手段促进资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率。
解决远程医疗技术标准不统一，系统间的信息共享和互联互通等问题，进一步发挥远程医疗的示范作用，建立我国远程医疗发展的标准和规范，并通过培训推广，促进我国远程医疗的可持续发展。
中日友好医院副院长彭明强表示，随着“互联网+”的发展，远程医疗服务也在不断扩展。据统计，中日医院2015、2016年通过远程会诊各有5000余例病人，今年还要远远超出这个水平。
目前，中日医院和全国2000多家医疗机构有合作关系，远程医疗经过几年的发展，业务范围也越来越广，不仅是远程会诊，还包括远程培训、教育等。
因为基层医疗设施比较薄弱，基层医生医生遇到的疑难杂症不会太多。因此彭明强认为，在基层设施方面，远程诊疗主要对应的是市级或县级以上的医院，相应的检查，如CT、核磁等拍片质量一般是没有问题的，主要体现在鉴别能力和诊断能力受限。
所以通过把典型案例、疑难杂症的分析定期进行培训，更多地通过病例，去培训基层医生，以便提高医生的诊疗能力。
要把远程医疗做好，首先要转变观念，把组织架构完善起来，成立专门的远程医疗中心，有专门的人员进行对接。
此外，还要把规范和流程理顺，如接到远程诊疗会诊，医院如何安排专家等一套程序必须要规范，远程中心应起到一个管理、协调、服务的作用，同时也要调动基层医生的积极性，共同推动我国远程医疗发展。
从患者到医院的距离看，随着医联体的遍地开花，患者看病花费在距离上的时间越来越短。
国家卫计委体改司司长梁万年表示：“从长远来看，如果医联体各医疗机构分工明确了，定位清楚了，与医联体相适应的考核评价机制建立起来了，紧密型医联体的效果会更好。目前我们是鼓励建设紧密型医联体，不做硬性要求，可以多种形式。”他补充道，医联体建设最重要的原则是要由强调单个医疗机构的效率，转向强调整个医疗服务体系的整体效率。
文|罗美
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