每日一方——“桂枝茯苓丸”

方药组成

桂枝、茯苓、桃仁、牡丹皮、芍药等分炼蜜为丸。

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方

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我在半年前曾写过一期桂枝茯苓丸，但随着知识的更新，我想重新从方——病——人角度来阐述此方。从个人情感来讲，我对此方情有独钟，不单单是他神奇的疗效，更多的是它稳定的疗效。有的同道可能觉得桂枝茯苓丸就这么简简单单5味药，里面活血化瘀的药这么点，哪有这么神乎其神，于是都喜欢在此基础上加了一大堆活血化瘀药，这种做法我并不提倡，我觉得有些东西你没有尝试过，就不能妄加评论。

桂枝茯苓丸可以说是伤寒论中活血化瘀的代表方，没有之一。王付教授把此方当做化瘀的基本方来进行合方使用。此方出自《金匮要略》，最初用来治疗妇人的月经病和妊娠病，但随着后世的延伸，其主治范围逐渐扩大，要注意，越是治疗疾病谱大的方剂，其使用的指证要求就越严格。教材上认为此方有活血化瘀之功，但这只是一个病机术语，活血化瘀的方剂这么多，啥时候得用桂枝茯苓丸呢？我参考了黄煌老师和日本汉方腹诊的经验，认为使用桂枝茯苓丸的关键不在问诊，而在于望诊和切诊，也就是对于“人”的识别很关键，而“桂枝茯苓丸人”长什么样呢？

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人

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“桂枝茯苓丸人”包括四大证——面证、腹证、腿证和精神证，下面分别进行叙述。

（1）面证。熊猫眼：眼眶周围有一圈黑斑，通常被认为是睡眠不足的表现，也有人认为是属于“水斑”，但参考大黄蛰虫丸条文中的“两目黯黑”，既可明证。酒渣鼻：鼻翼两旁毛细血管扩张，呈橘络样，颜色发红发暗，且表皮变硬。秃噜皮：脸颊、下巴可见大小不等的色素沉着，发暗发硬的痤疮，粗大的毛囊。醉酒貌：脸色多为暗红，原因在于瘀血的上冲。紫暗舌：嘴唇颜色发暗、舌色紫暗、舌下络脉曲张。

（2）腹证：根据《腹诊奇览》，桂枝茯苓丸的典型腹证是左下腹可出现压痛，或者触及一结节状压痛范围，很多汉方家诊病若探查到此等腹诊，就马上毫不犹豫处于桂枝茯苓丸。当然也有出现右下腹压痛，但多见于左侧。下腹是候瘀血和水饮的范围，瘀血的表现基本都沉积在人体下部，虽然《金匮要略》没有记载这个腹证，但这是非常宝贵的经验，而且简单实用，很容易上手操作。桂枝茯苓丸是实证用方，所以腹证除了见左侧少腹压痛外，其腹部的弹力较充实，若腹部较柔软，深压抵抗力减弱，或者脉弱、疲乏无力者，不适合此方，应当使用偏补的当归芍药散。

（3）腿证：桂枝茯苓丸的腿证可谓五花八门。最经典的就是肌肤甲错：下肢皮肤粗糙如鱼鳞、起皮屑，小腿外侧尤甚。小腿容易抽筋（芍药证），下肢容易麻木、发冷，这主要是因为下肢血液循环较差导致，这里值得注意桂枝茯苓丸证很多患者都有下肢冷的表现，我发现几乎所有的大夫一看到下肢发凉就不假思索地直接认为是阳虚，去扶阳了，也就导致出现那么多的“上热下寒”证。如果真有这么简单，那也就不需要大夫了。桂枝茯苓丸证的下肢冷通常还有一个伴见证，就是前面讲过的面色红，这是桂枝的“冲逆”导致，例如苓桂五味甘草汤条文中就有“面热如醉状和手足厥逆”，这和那种阳虚的手足冷，无论是从精神、脉象上都是可以区分的。除了这些，桂枝茯苓丸腿通常会见到下肢静脉曲张，还有单腿浮肿（深静脉血栓）。

（4）精神证：桂枝茯苓丸患者多有睡眠较差、烦躁、焦虑的如狂证，还有就是“其人喜忘”，主诉记忆力下降，思维迟钝，言语艰涩。

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病

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1.妇科疾病。通常见到组织异常增生肥厚，若子宫内膜增殖、子宫肌瘤导致的月经淋漓不尽，在使用时常加大黄、牛膝。如果是多囊卵巢综合症常加麻黄。
2.呼吸系统疾病：胡希恕用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗支气管哮喘获得了非常好的疗效，也启示我们瘀血不在下也可以使用本方，除了支气管哮喘，肺动脉高压患者出现的唇暗，腮部发红，喘气费劲也是本方主治。黄煌教授曾治疗一肺纤维化老者，动则咳喘，胸闷胸痛，体格壮实，就用此方加川芎、丹参而取效。

3.心血管及血栓类疾病：桂枝茯苓丸可看做是天然的阿司匹林，能有效的消除血栓和预防血栓形成，有一种疾病叫“经济舱综合症”，是指长期蜷缩在飞机上时间过久，下肢血流不畅，便会产生血栓、发肿，所以在长途航班前，服用桂枝茯苓丸可有效地规避这类风险。

4.痤疮毛囊等皮肤病：桂枝茯苓丸适应的局部皮肤病变通常有两个特征，一个是颜色偏暗，一个是质地偏硬，若有出脓者，常加芎黄散（川芎、大黄）。

5.下部盆腔系统疾病：男科病如前列腺肥大、精索曲张、肛肠病如痔疮、肛裂便秘、腰椎病等。

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补

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（1）桂枝茯苓丸治月经病或者下部疾病常加大黄、牛膝；治疗胸腔上部病常加丹参、川芎；治疗皮肤病常加大黄、川芎。

（2）若患者有服用华法林或者阿司匹林，再使用桂枝茯苓丸时要适当减量。

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