长征MTB创新升级丨后线挽救MSS型肠癌见成效，靶向药治疗NRG1融合仍可期

8月25日，第十六轮长征疑难肿瘤分子肿瘤专家委员会（Molecular Tumor board，MTB）会议在上海长征医院如期举行。MTB是一种多学科协作的模式，整合多样化的患者信息，从分子层面讨论肿瘤治疗问题。长征医院MTB会议由海军军医大学附属长征医院肿瘤科臧远胜主任团队领衔发起，邀请病理科祝峙主任团队以及生信团队共同参与，以研讨疑难肿瘤患者最佳治疗方案为特色，以提高疑难肿瘤患者治疗远期效果、为患者赢得生存获益为目标。本次MTB汇报了2例值得临床思考的案例，案例1 为辗转国内外多线治疗进展的MSS型肠癌患者，在使用REGONIVO方案进展的情况下，优化迭代plus版REGONIVO方案：REGONIVO+低剂量的化疗，初见疗效！案例2为一例80岁高龄的肺癌患者，基因检测为NGR1融合后，探讨NRG1的来龙去脉！

案例一

 ctDNA指导多线治疗进展的肠癌患者

获益于plus版REGONIVO方案

患者基本病情：

患者，女，52岁，2018年体检肝脏占位，同年7月肠镜示直肠癌可能、结肠息肉，病理为直肠中分化腺癌。

既往多线治疗经过：

1.贝伐珠单抗+奥沙利铂+氟脲嘧啶一线治疗

2018年8月一线行贝伐珠单抗+奥沙利铂+氟脲嘧啶一线治疗，11月肝病灶评估PR，直至2019年5月因神经毒性增强，更换为伊立替康联合氟脲嘧啶治疗。

2.伊立替康联合氟脲嘧啶二线治疗

2019年11月疑似新发病灶，1.2cm，CEA上升。2020年1月影像评估为SD，但CEA直线上升。

3.入组临床试验，Monalizumab+Durvalumab+Ceruximab三线治疗

2020年2月行NKG2A抗体Monalizumab+PD-L1单抗Durvalumab+西妥昔单抗Ceruximab，4月复查，影像评估肿瘤病灶和CEA均明显好转。2020年7月影像评估为疾病进展PD，CEA回升。

4.TAS-102四线治疗进展后序贯贝伐珠单抗+ FOLFOX4方案

2020年9月行TAS-102后线治疗，11月疗效评估显示肝脏病灶进一步增大，更换为贝伐珠单抗+奥沙利铂+氟脲嘧啶后线治疗，此后CEA回升。

入长征医院诊治：

2021年2月就诊外院，随后1个月内针对肝脏病灶行两次TACE，灌注奥沙利铂、氟脲嘧啶，CEA呈下降趋势。为进一步治疗，来长征医院就诊，以直肠癌收治入院。

免疫病理报告：直肠中分化腺癌MLH1(+),PMS2(+),P53(50%),MSH2(+),CAM5.2(+),MSH6(+),Ki67（60%）。MR平扫+增强示肝内多发占位,考虑转移瘤可能性大，进一步检查多发稍大淋巴结。

基因检测结果显示组织样本和血液样本差距较大：

组织检测结果：TMB为6.15Muts/Mb 为中表达（低于63%的直肠癌患者），MSS型，EGFR p.S492R Exon12,突变丰度23.73%。

讨论问题：

  1. NGS血液检测，深度挖掘直肠癌耐药机制

  2. NGS提示免疫治疗超进展可能性

  3. MET抑制剂在后续方案中的可行性

病理团队分析

从染色的组织形态可以看出该病灶为腺癌特征，从免疫组化的指标看出主要是错配修复蛋白的表达，如MLH1(+),PMS2(+),MSH2(+),MSH6(+),此外P53表达比较高，所以诊断为直肠中分化腺癌是明确的。

生信团队分析 

一、直肠癌的分子分型：

2017年Nature Reviews cancer发表了肠癌的共识分子分型CMS分型方法［1］，根据每个纳入样本的基因表达谱，计算该样本的CMS归类。根据NGS检测报告，该患者为APC突变，MSS型，结合CMS分型特征可以看出该患者倾向CMS2型，预后可能相对较好。

二、EGFR单抗原发性及获得性耐药机制

原发耐药机制：20%结直肠癌诊断时即为转移性CRC，37%-45%患者KRAS 2号外显子突变，10%患者非KRAS 2号外显子突变，5%-9%为BRAF突变，12%为PIK3CA突变，5%为PTEN突变，3%-5%为HER2过表达或突变，2%-4%为MET扩增。此外EGFR突变均可能是EGFR单抗的耐药机制［2］。

获得性耐药机制：

两项研究发现EGFR单抗获得性耐药的重要原因包括mCRC中的RAS信号通路改变以及EGFR基因突变。

  • 一项多中心、二期、随机的临床试验，研究对象为mCRC对EGFR抗体产生获得性耐药的患者。证实了先前报道的西妥昔单抗和帕尼单抗获得性耐药机制，包括29.5%的患者RAS突变、25%的患者EGFR 突变和6.7%的患者BRAF V600E突变、2.6%的患者 HER2扩增/过表达。（EGFR突变最常见V441D、V441G、S464L、G465E、G465R、S492R均出现在≥5%的患者中）［3］

  • 一项涉及640例实体瘤患者的研究。分析了mCRC患者关于获得性耐药突变的热图，显示KRAS、BRAF、NRAS、EGFR突变会影响患者的疗效。NRAS61和KRAS61突变占EGFR耐药阻断后进展患者的46%［4］。

此外研究发现EGFR不同突变对EGFR单抗的响应程度不同，仅从EGFR突变而言，该患者可能对EGFR单抗不敏感。

三、ctDNA动态监测对于指导晚期CRC治疗具有重要意义

肠癌患者的组织和血液检测基因变异总体一致性为54.6%，RAS变异的一致性为 42%-92.3%。组织和血液基因检测结果不一致的原因可能和肿瘤固有的生物学特性有关（肿瘤异质性），而和出现转移灶的数量无关。血液检测前患者接受过治疗的情况下，可能影响ctDNA的检出率。相对于组织样本，血液ctDNA动态监测对于晚期CRC治疗的三大意义:

  • ctDNA定量的动态变化提示疾病进展；

  • 相比于组织检测更能有效提示继发性耐药突变；

  • 克服原发灶和转移灶异质性问题。

一项前瞻性研究对比了42例接受靶向治疗取得SD或PR的胃肠道肿瘤患者，其中32例为CRC,比较配对组织和血液DNA基因突变差异。研究显示，78%患者检测到组织未检出的ctDNA。ctDNA几乎可检出所有组织检出的潜在耐药位点［5］。

Valentino研究：ctDNA检测RAS突变的mCRC患者靶向治疗疗效不佳［6］

该患者组织中未检出RAS突变，但血液中检出RAS突变。研究显示:

  • 对于RAS/BRAF野生型（常规组织丰度<5%）、HER2阴性、MSS的mCRC患者接受FOLFOX-帕尼单抗治疗。基线血样同时检测。

  • 组织RAS野生型的患者，仍有8.33%患者会出现ctDNA突变。

  • 120例ctDNA检测的患者中10例RAS突变，15例PIK3CA突变，与较差PFS和OS相关。

该患者2021年2月份的血液报告，其实也从ctDNA水平验证了该患者使用EGFR-TKI疗效欠佳。

四、NGS指导免疫超进展

在一项成纤维细胞生长因子配体和受体(FGF和FGFR) 在中国万例癌症人群中的分布的研究中发现，MSI状态与FGF扩增呈负相关，而CRC中FGF扩增比例占3.9%。CCDN和FGF3,FGF4,FGF19,都在11q13染色体上，而染色体11q13基因拷贝数变化与免疫治疗超进展相关。本患者出现了CCND1/FGF3/FGF4/FGF19扩增，提示免疫治疗超进展可能性［7］。

临床医学团队分析 

1.MET抑制剂联合EGFR单抗治疗KRAS野生型CRC患者

在一项IB期临床研究中，探索了卡博替尼联合帕尼单抗对KRAS野生型转移性CRC患者的疗效，既往接受过EGFR单抗治疗的患者ORR为8%，既往未接受EGFR单抗患者的ORR为25%，mPFS为3.7个月，mOS为12.1个月。21%（5例）患者存在MET扩增，仅1例PR，其余3例PR患者无MET扩增。该研究发现MET扩增可能不是MET抑制剂联合EGFR单抗治疗获益的标志物。

2.BRAF V600E+MET扩增的CRC患者接受双靶治疗

一例48岁男性肝转移CRC，MSS，BRAF V600E，一线接受FOLFOXIRI方案达到9个月的SD，证明了此方案对于BRAF V600E变异的CRC患者有持久疗效，肝脏进展后， 接受BRAF抑制剂联合EGFR单抗，疾病缓解4个月后复发，经过TAS 102治疗2周期后PD，通过FISH和IHC鉴定肿瘤组织耐药机制发现MET扩增，接受克唑替尼联合维莫非尼，肿标CA199一个月下降90%，无明显副反应。然而，患者在2个月后PD。

3.卡马替尼用于治疗既往接受过治疗的CRC患者

在一项IB期临床研究中，卡马替尼联合西妥昔单抗用于治疗接受过EGFR单抗治疗的CRC患者，无患者PR（RECIST v1.1 确认4和5号患者非PR），DCR达到46.2%，3-4级不良反应达到38.5%，MET扩增可能和患者疗效无明显相关。

沃利替尼用于MET扩增的转移或不可切除CRC患者的临床研究正在入组，预计入组15例。从既往文献调研发现，MET抑制剂对于CRC治疗的现有疗效数据并不理想，期待未来大规模临床研究开展带给我们启示。

4.三项研究表示免疫检查点抑制剂联合靶向药物联合化疗方案可行

  • 30例转移性CRC患者接受Pembrolizumab联合FOLFOX方案，ORR为43%，mPFS为16.9个月，PD-1治疗基础上增加化疗相比与PD-1单药，提高了20%的3-4级不良反应

  • 14例转移性CRC接受atezolizumab联合贝伐珠单抗，30例接受atezolizumab联合贝伐珠单抗联合FOLFOX，对于这30例“PD-L1抑制剂/VEGF抑制剂/化疗“方案的患者，ORR为44%。相比与PD-L1抑制剂/VEGF抑制剂组，提高了9%的3-4级不良反应。

  • 对于PD-L1抑制剂联合FOLFOX联合西妥昔单抗，20例RAS/RAF野生型CRC患者的ORR达到75%，取得了令人惊喜的疗效。

患者后续治疗

  • 2021-6-24和7-8采用REGONIVO（瑞格菲尼+纳武利尤单抗）方案治疗

  • 因肿瘤标志物的上升，同时考虑患者的肿瘤负荷较大，于是2021-7-26和8-9采用mFOLFOXIRI+REGONIVO方案治疗。经治后患者的肿瘤标志物明显缩小，此外患者的体征显示有获益的趋势，期待后续影像评估结果。

臧教授总结 

1.需要明确肠癌患者组织活检和血液外周血检测的认同点！

组织活检仍是目前肿瘤确诊的“金标准”，但随着“精准医学时代”的到来，仅根据初诊时穿刺标本所反映的肿瘤分子特征来指导肿瘤的后续治疗可能会产生偏歧，所以液体活检应运而生。肠癌患者的组织和血液检测基因变异总体一致性为54.6%，RAS变异的一致性为 42%-92.3%［8］。肠癌患者组织活检和血液检测的不一致性是否会影响后续的治疗效果。正如文中患者，血液检测发现RAS突变型，但组织活检发现为RAS野生型，应该遵从患者为野生型还是突变型需要更多探索。

2.融入前沿，了解肿瘤治疗领域的黑科技。

MTB会议需要找出肿瘤领域所有的黑科技，一是从顺向分析患者可能获益的机会，另外一方面可反向分析黑科技，可能会获益。近期上海交通大学医学院附属仁济医院上海市肿瘤研究所发表在Nature杂志上的一项研究显示［9］，在对12例仑伐替尼无效的中晚期肝癌患者中，将EGFR抑制剂吉非替尼与仑伐替尼联用，4名患者获得确认的部分缓解，4名患者疾病稳定。其中一名应答出色的患者在接受联合治疗4周后，肿瘤负担降低76.5%。这种联合方案能够打破肿瘤的耐药性，有效抑制肝癌进展。

3.从耐药角度对该患者的基因层面进行了分析，发现EGFR非经典激酶区域的突变，以及KRAS的突变，可能与肿瘤的耐药有关系，但仍需要相关证据的进一步例证。

4.分析患者MET基因16拷贝数的扩增高表达对于后续治疗的影响，在这样的基因本底情况下，它的价值究竟有多大？是否需要MET单靶点的治疗以及期望的治疗效果是多大？

5.从长征医院自身数据出发，分析究竟有哪些患者获益于REGONIVO方案基础上联合化疗，究竟归因于化疗的加入还是仅仅因为更换化疗。

案例一PPT

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案例二

两大靶向药物坚挺治疗

NRG1融合肺癌患者

患者基本病情：

患者，男，80岁，因“纳差、 消瘦1月，发现肺占位1周”入院。2021 年5 月起无明显诱因出现纳差、消瘦，伴有咳嗽及白痰，无发热。当地医院查CEA 987 ug/L；PET-CT(外院)：左肺上叶占位，伴右锁骨上、纵隔、双肺门淋巴结转移；左侧胸膜播散；

2021-06-25行B超引导下右侧锁骨上淋巴结穿刺活检。

基因检测：SYNPO2-NRG1的融合以及SMARCA4基因:p.N259fs突变，TMB为8.97个突变/Mb,MSS型。

讨论问题：

  1. NRG1融合肺癌的临床特征以及治疗选择

  2. SMARCA4突变型肺腺癌的特征和预后

病理团队分析

该患者左锁骨淋巴结穿刺后的细胞形态显示为转移性低分化腺癌，普通的肺腺癌标志物TTF（-），NapsinA（-）,鳞状细胞标记的CK5/6（-）,P40（-）,P63（-）所以鳞腺都不表达。此外神经内分泌的标志物Syn（-）、CgA（-）和CD56（-）。CK7（+）、Ki67（+，70%）、CK20（+）和Villin（+）表示为分化很差的上皮源性肿瘤。结合SMARCA4基因突变,可再做SMARCA4的免疫组化，观察蛋白阳性表达，来判断是否为SMARCA4突变型的大细胞未分化癌。

生信团队分析 

1.NRG1及NRG1融合发生率

NRG1是NeuReGulin 1（神经调节蛋白1）的缩写，属于表皮生长因子家族，是HER3的配体。正常生理状态下，NRG1参与神经系统和心脏的正常发育，其融合可导致NRG1融合蛋白在细胞表面的过度积累，并激活HER3 ，HER3又可与HER2结合形成异二聚体，进而激活下游信号通路（MAPK和mTOR）。这种不受调节的激活可能导致细胞增殖和分化，进而促进肿瘤的发生。NRG1融合最早于2014年在NSCLC中被发现，全部病例均为浸润性粘液腺癌（IMA）。在肺部浸润性黏液性腺癌（IMA）中，发生率为8-32%。NRG1融合在实体瘤中检出率<1%，在NSCLC中检出率为0.14-0.4%，中国NSCLC患者中检出率仅为0.16%。

2.NRG1融合肺癌极为罕见，多与EGFR等驱动基因互斥

  • NRG1融合的肺癌partner主要为CD74（61%）、SDC4（11%）以及INTS9（6%）。13例携带潜在功能性融合的患者中，仅一例伴发了其他驱动基因突变（KRAS G12D & CD74-NRG1 fusion）；5例不携带EGF domain或融合partner未知的患者中，4例携带伴发的驱动基因突变，包括EGFR L858R和KRAS G13D。

  • 2019年一项纳入117例携带有NRG1融合的NSCLC患者的多中心回顾性研究中，非吸烟者、腺癌/IMA为主要临床特征。在2021年一项纳入110例携带有NRG1融合的NSCLC患者的多中心回顾性研究中，具有相似的主要临床特征。

SMARCA4突变型肺腺癌的临床特征

  • SMARCA4 又名BRG1 (BRM/SWI2-related gene 1)，编码一种转录激活子，属于SWI/SNF家族成员。该家庭成员具有解旋酶和ATP酶活性，通过改变特定基因周边的染色质结构调控其转录。SMARCA4是大型ATP依赖性染色质重塑复合物SWI/SNF的一部分，该复合物为一般状态下被染色质抑制的基因转录激活所必需。SMARCA4突变在约 5 - 15%的肺腺癌中检出，大约50%的肿瘤存在与吸烟相关的典型共突变，包括TP53、KRAS、STK114。

  • 在2690例NSCLC患者中，8% (N=211)存在SMARCA4突变,相较于SMARCA4野生型，在SMARCA4突变型NSCLC中，以男性为主(P=0.03)，更高的吸食烟草倾向 (P<0.001)，更高的肿瘤突变负担(TMB) (P<0.001)，更高的晚期比例(P<0.001)，同时更少检出靶向驱动共突变(P<0.001)。研究人员将SMARCA4突变分成了两类：1型突变（截短突变、融合和纯合缺失）和2型突变（错义突变）。蛋白表达缺失与1型突变相关（81% vs 0%，p<0.001）。1490例晚期NSCLC患者中，SMARCA4突变型患者预后不良。(mOS: 25.0 m vs 15.6 m; HR 0.64 [95% CI: 0.53-0.78]; P<0.001)；

SMARCA4野生型NSCLC患者相比，SMARCA4 1类或2类SMARCA4突变的转移性NSCLC患者总生存期更短(p<0.001)。

临床团队分析 

NRG1融合的肺癌治疗：阿法替尼和MCLA-128

阿法替尼是一个多靶点的抑制剂，包括EGFR、HER2和HER4。NRG1融合会导致HER2和HER4信号通路持续活化，细胞增殖失控，导致肿瘤发生。阿法替尼刚好可以抑制由于NRG1融合导致的HER2和HER4通路的持续活化，诱导肿瘤细胞死亡。2019 ASCO的报道中，一项纳入117例携带有NRG1融合的NSCLC患者的回顾性研究，比较了转移期的患者采取不同治疗方案的获益情况，包括：化疗、免疫治疗（PD-1、PD-L1单抗）、阿法替尼治疗。对于单药使用抗PD-1 /PD- L1以及化疗联合免疫治疗的患者，并没有发现明显获益。采用阿法替尼进行系统治疗，ORR=33%,12例患者中，1例CR,3例PR,2例SD,6例PD。

首款NRG1融合突变靶向药Zeno(Zenocutuzumab、MCLA-128)已经获得FDA快速通道资格。一例诊断为NSCLC的患者，携带有CD74-NRG1融合，既往接受化疗/阿法替尼治疗发生进展，接受MCLA-128治疗后，4个月后肿瘤退缩41%，持续治疗中。

所以整体而言，NRG1在NSCLC中极为罕见，多与EGFR等驱动基因互斥；多发于非吸烟者、腺癌/IMA占比最多；治疗方面既往更多是case报道，以阿法替尼为主。Zeno单抗已获FDA 快速通道资格。其他HER2/HER3为靶点的小分子抑制剂和单抗药物处于不同临床试验阶段。

SMARCA4突变型肺腺癌的免疫治疗

471例接受ICls治疗的非鳞NSCLC患者中，11% (N=53)携带SMARCA4突变，从免疫治疗开始，在SMARCA4野生型/突变型NSCLC中未观察到ORR （21.1% vs 18.9%;P=0.7)，mPFS （3.2个月vs 2.1个月;P=0.32)，或mOS （12.9个月vs 11.0个月;P=0.19)的显著差异。在SMARCA4突变的患者中，ICI的使用显著改善生存(HR 0.67, 95% CI 0.48, 0.92, P = 0.01)。SMARCA4突变与STK11和/或KEAP1突变共突变时，预示着更短的总生存期和不良预后。

患者后续治疗：

因患者高龄，建议口服阿法替尼治疗，患者当地医院未采纳，给予安罗替尼口服，口服1周后因不良反应停药（手足综合征、肌肉疼痛），更换小剂量化疗（白蛋白紫杉醇），近期接受第二周期治疗，尚未行疗效评价。

臧教授总结 

1.首先明确该案例为NRG1融合型的肺癌，NRG1是目前临床上研究比较多的驱动肿瘤发展的基因，并且目前已经开发了单靶点的靶向药物，所以需要提高聚焦于NRG1型的肿瘤治疗理念。

2.正常生理状态下，NRG1参与神经系统和心脏的正常发育，与不同的partner融合可导致NRG1融合蛋白在细胞表面的过度积累，并激活HER3 ，HER3又可与HER2结合形成异二聚体，进而激活下游信号通路（MAPK和mTOR），所以NRG1融合是肿瘤的驱动基因［10］。目前针对NRG1融合已开发出阿法替尼和MCLA-128两种靶向药物，都不是直接针对NRG1配体，而是作用于胞内HER2和HER3结合形成异二聚体，诱导肿瘤细胞死亡，所以也从一个方面解释了阿法替尼和MCLA-128治疗NRG1的疗效不会很高的原因之一。

3.虽然NRG1在中国发病率仅为0.16%［11］，但治疗有效率还是值得关注的，对于高龄的或者多线治疗之后无药可用的患者，使用阿法替尼确实有其很好的临床价值，此外免疫联合抗血管或者低剂量化疗值得后续探索。

案例二PPT

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参考文献：

1.    Dienstmann R, Vermeulen L, Guinney J, et al. Consensus molecular subtypes and the evolution of precision medicine in colorectal cancer[J]. Nature Reviews Cancer, 2017

2.    Gastroenterol Rep (Oxf). 2020 Jun 23;8(3):179-191.

3.    Sci Transl Med 2014  6(224): 224ra224.

4.    JAMA Oncol. 2018 Apr 12;4(4):e175245

5.    Nat Med 2019 Sep：25（9）：1415-1421

6.    Clin Cancer Res . 2021 May 1;27(9):2505-2514

7.    Ann Oncol. 28，2017.ESMO 

8.    Ann Oncol. 2017 Jun; 28(6): 1325–1332

9.        https://www.nature.com/articles/s41586-021-03741-7

10.     Fernandez-Cuesta et al. Cancer Discov. 2014,4(4):415-22

11.     J Thorac Oncol. 2019 Dec;14(12):e263-e266

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