子宫肿瘤：子宫肉瘤

子宫肉瘤

·       子宫肉瘤少见，恶性程度高

·       多见于40～60岁以上妇女

·       来源于子宫肌层、肌层内结缔组织和内膜间质，也可继发于子宫平滑肌瘤

·       主要有三种类型：子宫平滑肌肉瘤，子宫内膜间质肉瘤和腺肉瘤

一、组织发生及病理

子宫平滑肌肉瘤：分为原发性和继发性两种

·       原发性：发自子宫肌层或肌壁间血管壁的平滑肌组织。此种肉瘤呈弥漫性生长，与子宫壁之间无明显界限，无包膜

·       继发性：为原已存在的平滑肌瘤恶变，很少见。继发性子宫肉瘤的预后比原发性好

大体标本：切面为均匀一致的黄色或红色结构，呈鱼肉状或豆渣样

镜下特征：

①平滑肌肉瘤细胞呈梭形，细胞大小不一致，形态各异，排列紊乱

②有核异型，染色质深，核仁明显，细胞质呈碱性，有时有巨细胞出现

③核分裂像>10/10HPF

④有凝固性坏死

子宫内膜间质肉瘤

·       低级别子宫内膜间质肉瘤：大体见肿瘤呈息肉状或结节状，突向宫腔或侵及肌层，但边界欠清。复发迟，预后好。

·       高级别子宫内膜间质肉瘤：大体见宫壁有多发性息肉状赘生物，侵入宫腔。易子宫外转移，预后差。

·       未分化子宫肉瘤：大体见侵入宫腔内息肉状肿块，伴有出血坏死。肿瘤细胞分化程度差，恶性度高，预后差。

腺肉瘤：指含有良性腺上皮成分和肉瘤样间叶成分的恶性肿瘤

·       多见于绝经后妇女，也可见于青春期或生育期女性

·       腺肉瘤呈息肉样生长，突入宫腔，较少侵犯肌层

·       切面常呈灰红色，伴出血坏死，可见小囊腔

二、转移途径

·       血行播散：较常见于平滑肌肉瘤

·       直接蔓延：多见于子宫内膜间质肉瘤

·       淋巴转移：较少见

三、临床表现

症状

·       无特异性。早期症状不明显，随着病情发展可出现下列表现：

（1）阴道不规则流血：最常见，量多少不等。

（2）腹痛：肉瘤生长快，子宫迅速增大或瘤内出血、坏死、子宫肌壁破裂引起急性腹痛。

（3）腹部包块：患者常诉下腹部包块迅速增大。

（4）压迫症状及其他：可压迫膀胱或直肠，出现相应症状，或出现肺、脑转移相应症状。

体征

·       早期缺乏特异体征，晚期可累及肠管及腹腔。

四、诊断

·       临床表现：术前诊断较困难，因子宫肉瘤临床表现与子宫肌瘤及其他恶性肿瘤相似

·       辅助检查：彩色多普勒超声检查、盆腔磁共振、诊断性刮宫等有助于诊断

·       组织病理：确诊依据为组织病理学检查

五、治疗

治疗原则以手术为主。低级别子宫内膜间质肉瘤大剂量孕激素治疗有一定效果。

·       Ⅰ期和Ⅱ期： ①行筋膜外全子宫及双侧附件切除术；②强调子宫应完整切除并取出，术前怀疑肉瘤者，禁用子宫粉碎器；③是否行淋巴结切除尚有争议； ④根据期别和病理类型，术后化疗或放疗有可能提高疗效

·       Ⅲ期及Ⅳ期：应考虑手术、放疗和化疗综合治疗

六、预后

·       复发率高，预后差，5年生存率20%～30%

·       预后与肉瘤类型、恶性程度、肿瘤分期、有无转移及治疗方法有关

·       继发性子宫平滑肌肉瘤及低级别子宫内膜间质肉瘤预后相对较好

·       高级别子宫内膜间质肉瘤和未分化子宫肉瘤预后差

本章小结：

ü  子宫肌瘤是最常见子宫良性肿瘤，子宫恶性肿瘤主要是子宫内膜癌和子宫肉瘤。

ü  子宫肌瘤最常见的症状是月经改变。超声检查是常用、准确的辅助检查手段。无症状者一般不需治疗，症状轻、近绝经年龄者可采用非手术治疗，有症状或疑肉瘤变者首选手术治疗。

ü  子宫内膜癌最常见的症状为异常阴道流血，诊断性刮宫及宫腔镜下活检为最常用的诊断方法，早期患者首选手术，根据有无高危因素选择相应辅助治疗；晚期患者采用手术、放射、药物等综合治疗。

ü  子宫肉瘤少见，常见症状为阴道不规则流血伴腹痛，确诊依据是组织学诊断。手术是主要的治疗方法，根据手术-病理分期和病理类型，选择术后辅助治疗。预后差。

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