老年顽固性失眠的医案

医案

性别：女  年龄：77岁   

时间：2011年4月8日 初诊。

面色：（明、暗、红、黄、白、青、黑）

主症：不易入睡，健忘，胃胀，没有肌饿感，不思饮食，面色略黄，耳鸣耳背两年有余，腰膝酸软，疼痛，脚发热，大便无型，面略有浮肿，夜尿两次，乏力，轻微咳嗽，颈部感觉发硬，痰粘白色，舌发辣，舌苔略黄，脉微弱。

血压高 高压159~169  低压：95~102 心率：76~80主要既往病史：1955年曾患心肌炎；2011年3月30日在骨伤专科医院检查：腰间盘四、五节外凸。

诊断：心脾两虚型失眠（不寐）

病机分析：

脾虚血亏，营血不足，心神失养，神不守舍，致心脾两虚，心神不安，而不易入睡；血虚不能上荣于面，故面色失华而略黄；神疲、乏力均为气血不足之象；脾气虚则饮食无味，脾不健运则食后腹胀，胃气虚弱则不思饮食，舌苔略黄，脉微弱。与季节转暖、少寐，肝失血养，则阴虚生火，均为气虚、血亏之征。

患者年老年体衰，气血不足，无以奉养心神而致不寐。加之脾胃功能下降，脾胃不和，脾阳不运，食少纳呆，不能吸取水谷之精微，致气血生化不足，不能养心，心虚则神不守舍。

治则：益气健脾，养心安神。

方剂：归脾汤合茯苓甘草汤加黄莲解毒汤。

党参20克，黄芪20克、白术15克、茯神20克、远志15克、夜交藤30克、柏子仁15克、木香10克、杏仁10克、当归20克、炙甘草6克，酸枣仁20克、远志15克、龙眼肉12克、熟地15克、灵芝10克、合欢皮10克、怀牛膝10克、龙骨30克、牡蛎30克、黄莲3克、黄芩3克、黄柏3克、栀子3克。每天一剂，早晚分服。二周。

方解：方中党参、黄芪补心脾之气，当归、龙眼肉养心脾之血，白术、木香、健脾畅中，茯神、酸枣仁、远志、柏子仁养心安神，合欢皮、夜交藤、龙骨、牡蛎镇静安神。共起补益心脾、养血安神之功效。

加一味杏仁与方中茯神、炙甘草组成茯苓甘草汤，治胸中痹塞短气者。湿凝于肺，气不下行，痹塞短气疾，尚有止咳功。

小剂量黄莲解毒汤，黄莲、黄芩、黄柏、栀子四药合用，苦寒直折，使火邪去而热毒解。同怀牛膝引血下行，又有一定压功效。

2011年4月22日二诊。睡眠、舌发辣、脚发热、腰痛、乏力明显改善，饭后发胀有一定改善，晚间时有微咳，喉有时痒。大便初步成型。

血压  高压162~163 低压94~101，心率67~68

党参20克，黄芪20克、白术15克、茯神20克、远志15克、夜交藤30克、柏子仁15克、五味子15克、当归20克、阿胶粉10克（兑服），酸枣仁20克、柴胡10克、枳壳15克、香附10克、合欢皮10克、苏子10克、木香10克、杏仁10克、当归20克、炙甘草6克，龙眼肉12克、熟地15克、灵芝10克、合欢皮10克、怀牛膝10克、川芎10克、龙骨30克、牡蛎30克 每天一剂，早晚分服。10天。

2011年5月2日三诊。睡眠佳，大便成型，舌有时有麻感，腹胀已经消失，体力增强，食欲增强，腰痛、咳嗽偶发。

高压150~152 低压88~94，心率61~62

由于患者去外地姑娘家，暂时停止进一步治疗。