病例丨屋漏偏逢连夜雨！心肌梗死后，左室室壁瘤和室间隔破裂 慢性心力衰竭

心肌梗死后机械性并发症很少见，左室室壁瘤（left　ventricular aneurysm，LVA）和室间隔破裂（ventricular　septal　rupture，VSR）是急性心肌梗死的两个致命的机械并发症，患者同时发生LVA和VSR是极其罕见的。

大多数发生机械并发症的STEMI表现为急性经过，如果不及时治疗，可能导致发生心源性休克，死亡率较高。关于心肌梗死后机械性并发症的后期临床表现报道很少。本文介绍一例不寻常的病例，下后壁心肌梗死后同时发生下后壁的LVA和VSR，患者因出现慢性心力衰竭症状而就诊。

病例简介

男，61岁，因慢性心力衰竭（NYHA IV级）症状入院。约一个月前，患者诊断为下壁心肌梗死，没有接受溶栓治疗，而是接受最佳药物治疗。患者吸烟，无糖尿病和高血压史，无冠心病家族史。

查体：生命体征平稳，伴有水肿和颈静脉怒张。左胸骨下缘可闻及全收缩期杂音（4级）。血液检查显示肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌钙蛋白I水平正常，但NT-proBNP水平升高。心电图：窦性心动过速、电轴右偏、III导联ST段抬高，II、III、avF　和v1~v4导联T波倒置（图1）。

图1. 心电图显示：窦性心动过速、电轴右偏、III导联ST段抬高、II、III、avF 和 v1~v4导联T波倒置。

胸部X线：双肺充血，伴有少量的双侧胸腔积液。超声心动图（图2）显示一个41x40 mm的巨大的位于二尖瓣后叶后侧的室壁瘤，通过30 mm宽的颈口开口于左心室，在室壁瘤的顶端有一个左向右分流的小的室间膈缺损，大小为14x16 mm。虽然室壁瘤部分收缩减弱，但左心室的其他部分收缩正常，LVEF 40% 。通过测定三尖瓣反流估测的肺动脉收缩压为70 mmHg。

图2. 超声心动图影像：四腔切面显示室壁瘤和室间隔破裂（A），胸骨旁知轴切面显示右冠状动脉旁的室壁瘤（B），彩色多普勒显示血流通过室间隔破裂口（C）。

患者入住CCU，初始治疗使用静脉利尿剂、双重抗血小板治疗、他汀类药物和普通肝素钠进行治疗。冠状动脉造影（图3）显示左回旋支近端80%狭窄，右冠状动脉中段90%狭窄。

图3. 冠状动脉造影显示，AP足位：左旋支80%狭窄（A）；右前斜位：右冠状动脉中段90%狭窄（B）。

左心室造影（图4）证实存在一个大的后基底部室壁瘤和起源于室壁瘤的左向右分流的室间隔缺损（图5）。

图4. 左心室造影：LAO头位，大的左室室壁瘤破裂引起室间隔缺损（A）；右前斜位，后基底部室壁瘤（B）。

图5. 室壁瘤的术中检查结果。

患者成功进行了冠状动脉旁路移植术（CABG）（大隐静脉移植到钝缘支和右冠状动脉）和左室成形术，使用45×40 mm大小的牛心外膜片，修补室间隔缺损。

在手术过程中发现，在左室基底部邻近右冠状动脉远端处有一个大的真性左室后壁瘤，大小为45x40 mm，左室侧有一个大小为15x15 mm室间隔缺损，开口斜行通向右室。

缺损位于室间隔左室侧的后部，开口于右室调节带下方。患者在主动脉内球囊反搏支持下成功完成手术，术后第三天拔管。

一周后超声心动图显示室壁瘤与左室隔离，室壁瘤内无血流。LVEF增加到52%，通过测定三尖瓣反流峰值流速估计的肺动脉收缩压下降为30 mmHg。患者已经出院，目前进行最佳的药物治疗，情况稳定。

讨论

LVA最初由Fulton MN报道，病理学改变为心室扩大，心室壁的一部分明显变薄，并为纤维组织而取代。真性室壁瘤是心室壁的异常突出，通常在心肌梗死后2~3周形成。LVA最常发生于前外侧壁靠近心尖部（85%），只有5%~10%的LVA发生在后壁。持续的ST段抬高，心影增大，以及胸部X线片上在靠近左室边缘附近有钙化灶，提示可能是室壁瘤。最终，这部分心室壁发展为收缩功能减退，甚至无收缩功能，伴有血栓栓塞事件的风险增加。本案病例形成后壁真性LVA，非常罕见。真性室壁瘤的超声心动图特征是连续性的心肌和片层状血流通过宽颈口处，这些特征本案例都具备。

VSR是急性心肌梗死罕见但致命的并发症。高龄、女性、卒中前期、慢性肾脏疾病是室间隔破裂的危险因素。在现今血运重建时代，VSR罕见，通常能在梗死后早期确立诊断。尽管发病率已从1%~2%下降到0.17%~0.31%，但VSR的死亡率仍然很高（48%-87%），而且确定VSR的诊断时间已从梗死后3~5天，提前到16~24小时。

VSR的位置取决于心肌梗死的类型。通常前壁梗死引起心尖部室间隔破裂，下壁或侧壁梗死引起室间隔和后壁交界处的基底部室间隔破裂，导致从左到右的血液分流。患者血流动力学状态取决于几个因素，如缺损的大小，右心室缺血情况，右心室有无梗死，或者是否因容量负荷过重造成右心室顿抑。血流动力学可以保持完全稳定，也可能出现完全的循环衰竭。多普勒超声心动图诊断VSR的敏感性和特异性均为100%。即使病情稳定，所有此类患者都要选择手术治疗，因为室间隔裂口可在毫无警告的情况下增大。

然而手术的时机仍存在争议，ACC/AHA指南倾向于进行紧急手术，而不必考虑患者血流动力学状况。相反，ESC指南赞成依据患者对药物治疗的反应，进行择期选择性外科手术。研究数据显示，紧急手术导致的死亡率较高（47%~60%）。相比之下，对积极的药物治疗有反应的患者，延迟手术有更好的结果，手术死亡率低于15% 。延迟手术改善预后的效果可能是因心肌梗死的演化，使得能够进行更有效的手术修复。

下壁心肌梗死合并室间隔破裂的死亡率非常高。但本案病例例外，患者血流动力学稳定，渐进性加重的心力衰竭症状持续了近一个月。这可能是因为巨大的室壁瘤可以作为分流血流的缓冲区，从而防止肺动脉压力激增。

本案病例罕见而独特，首先，下后壁的LVA并不常见。第二，心肌梗死后的VSR很少发生在室间隔的后部或下部。第三，同时发生真性LVA和VSR非常罕见。第四，本案患者出现了罕见的VSR后的心力衰竭症状。本案病例证实了进行冠脉搭桥术、心室成形术和室间隔破裂补丁修补术的临床适用性，而且治疗结果良好。

结论

急性心肌梗死后的机械并发症少见，若同时合并继发于下壁心肌梗死的真性下后壁LVA和VSR可表现出心力衰竭的症状。首诊时应予以高度警惕，进行全面仔细的查体，以早期识别这些病例。超声心动图和左心室造影对诊断这类罕见病例有价值。冠脉搭桥术联合室间隔破裂补丁修补术和心室成形术是治疗这种下壁心肌梗死致命并发症的有效方法。

作者：金正贤，吉林省图们市人民医院心内科 副主任医师，副教授，博士。