观察动态心电图中常见的叠加在QRS 波群上的脉冲，围绕起搏器正常表现、特殊功能运作及起搏器感知故障这几方面，结合实际图例，重点介绍各种特殊功能运作时的起搏心电图特点，来判断起搏器功能是否良好。起搏心电图中叠加在QRS 波群中的脉冲，既可是起搏器的正常表现或特殊功能运作，亦可是起搏器功能故障，需要仔细观察才能区分它们的差别。
随着我国经济飞速发展，民众提高生活质量意识不断增强，当下植入心脏起搏器的患者越来越多。由于起搏器的各种特殊功能种类繁多，加之起搏器本身也会发生故障，导致平时工作中，特别是态心电图中遇到叠加在QRS 波群中的起搏脉冲也越来越常见。本文介绍动态心电图中常见的叠加脉冲，来判断起搏器功能是否良好，主要围绕起搏器正常表现、特殊功能运作及起搏器感知故障这几方面，结合图例逐一介绍常见的叠加脉冲。脉冲心房脉冲叠加在QRS 波群上，常见于室性/房室交界性期前收缩在心室感知正常或者延迟时均可出现。双腔DDD 起搏器，一次室性期前收缩R6之上叠加有心房脉冲，且触发心室安全起搏（图1）。
脉冲假性室性融合波群是起搏器患者出现心室叠加脉冲的常见原因之一，在心室感知正常，或感知延迟时，均会出现假性室性融合波群。如果是双腔起搏器，假性融合波群较多时，可建议程控，适当延长AV 值。单腔VVI 起搏器，在心房颤动心律下，R5耀R7 连续出现的假性室性融合波群（R8为真性室性融合波群），致叠加脉冲出现（图2）。
目前临床植入的永久性起搏器多数均可以进行心室自动阈值测试，以达到既安全又节能的目的，在此过程中，也常会出现叠加脉冲。2.1.1 心室阈值夺获管理功能（ventricular capturemanagement，VCM）（1）支持周期：为了保证检测时心室起搏，起搏器设定每次测试脉冲发放前有连续3 个起搏或自主节律引起的QRS 波群，并将其命名为“支持周期”；（2 ）测试脉冲：在每组“支持周期”后释放测试脉冲，测试脉冲的电压和脉宽如果在阈值之上则能夺获心肌，反之则发生失夺获事件（电压每次升降为0.125V）；（3 ）备用脉冲：不管是否夺获，均在距离测试脉冲110ms（Advisa 系列为100ms）处释放当前电压自适应值和1.0ms 脉宽备用脉冲。故美敦力VCM 时，会出现“3 1 现象”，如果测试脉冲夺获心室，那么备用脉冲就变成叠加脉冲。有“3 1 现象”， R2、R6、R10处出现叠加脉冲（图3）。
ventriclular capture control，ACC/VCC） 百多力起搏器的ACC 分3 个步骤：（1） 信号质量检测（signalquality check，SQC）；（2 ）阈值搜索（capture threshoidsearch，CTS）；（3 ）夺获确认（continuous capture con原firmation，CCC）。SQC 分2 个阶段：第一阶段，以最大振幅发放5 个单脉冲，核查起搏除极波（evokedresponse，ER）信号和人工极化信号；第二阶段以最大振幅发放5个双脉冲，间隔100ms，核查第二个脉冲的人工极化信号，出现“5 5 现象”。有“5 5 现象”，SQC 的第二阶段以最大振幅发放5 个双脉冲，间隔100ms，导致叠加脉冲出现（图4）。
波士顿科学（Boston Scientifc）起搏器的心室自动阈值管理功能称之为automaticcapture，分为跟踪模式（atrial tracking modes）和非跟踪模式（non-tracking modes）。在双腔跟踪模式下，测试期间PAV间期缩短至60ms，SAV间期为30ms。非跟踪模式下，测试时的心室起搏频率将比当前频率快10次/min，但不超过上限跟踪频率或上限传感器频率。Automatic Capture默认每21h进行一次自动阈值测试，如果连续4 个心动周期内有两次失夺获，也会启动一次自动阈值测试。波士顿科学的心室阈值测试，无论测试脉冲是否夺获心室，均在间隔70ms处发放心室备用脉冲。只要测试脉冲夺获了心室，备用脉冲就会重叠在起搏的QRS波群中（图5）。
2.2 心室安全起搏（ventricular safety pacing，VSP）心房起搏事件的脉冲信号可能被心室通道感知到而发生抑制，为了防止交叉感知抑制心室脉冲发放，心房脉冲后28ms 内是心室空白期，之后打开一个交叉感知窗，如果在感知窗内感知自身心室事件（ventricle sensory，VS），起搏器将在110ms处发放心室起搏脉冲[2]。美敦力起搏器，中间连续出现5次短AV 间期（110ms）是由于加速的房室交界性自主心律触发VSP，R5 心室安全起搏脉冲落于QRS 波群上，之后R6耀R11 心房脉冲落于QRS 波群上，最后一次长A-V 间期R13 是心室脉冲与房室交界性心律形成的假性室性融合波群（图6）。
故此图不仅有心室安全起搏引起的叠加脉冲，还有正常的心房、心室起搏所致的叠加脉冲（由于交界性心律的原因，起搏器功能正常）。噪声反转是指心室相对不应期（噪声采样期）内发生感知事件后，起搏器将会以感知事件为起点，重新启动心室不应期，这个过程并不重整低限频率；在新的不应期内如果再次出现感知事件，则会再启动心室不应期，当连续出现噪声采样期的感知事件时，不应期将连续发生重整，直至到达低限频率或传感器频率，起搏脉冲发放，故很容易误诊为起搏器感知功能不良。噪声反转功能运作，低限频率55 次/min（起搏间期1 090ms），期间R11、R15处也会出现叠加脉冲（图7）。
2.4 心室感知反应（ventricle sensing response，VSR）是指在快速的自身房室传导（PAV/SAV 间期内）或快速房性心律失常模式自动转换为DDI（R）或VVI（R）时，在最高频率反应范围内（默认150 次/min）的心室感知事件后，于8ms 处发放左心室起搏脉冲，于12ms 处发放右心室起搏脉冲（由于间隔太短，体表心电图仅见一单脉冲），而发生快于最高反应频率的心室事件则不能触发VSR。多见于心房颤动及CRT 患者发生室性早搏时起搏模式转换为DDI（R）或VVI（R）中，VSR 功能开启，证实可明显提高心室起搏比例[5]。DDIR模式下，VSR 功能运作，R2、R5、R11、R16~R19 出现了叠加脉冲（图8）。
常见于美敦力的植入型心律转复除颤器（implantable cardioverterdefibrillator，ICD）起搏器，每间隔20min，会出现一组以4耀6 个在感知VS 后连续发放心室脉冲， 而导致叠加脉冲出现。间隔每20min，出现以4 个为1 组连续的心室叠加脉冲（图9）。
起搏器对自身心房事件（atrialsensory，AS）的感知不良，房性自主心律下，间歇性的心房感知不良，致心房起搏R2、R5、R7、R11成为叠加脉冲（图10）。
起搏器对VS 的感知不良，单腔VVI 起搏器，间歇性的心室感知不良，R4处也会出现叠加脉冲（图11）。
所有具有自动阈值功能的起搏器，均设置了两套感知系统，一套是普通的心脏主除极波感知检测系统（P/R 波检测器），这是所有起搏器都具有的，可对自身节律所产生的P 波、QRS 波群进行检测感知。另一套为该类起搏器独有的ER 感知系统，其只对起搏刺激后引起的心脏除极波加以感知，有ER 信号出现表明起搏脉冲有效地起搏了心室，ER 值是起搏脉冲引起心室除极波的幅度，是保证自动阈值功能正常运转的重要参数。R3、R7可见心室初始脉冲有效起搏了心室，但脉冲标记通道显示有心室备用脉冲发放重叠于起搏的QRS 波群中；下一个心动周期的SAV 间期延长了100ms，证实起搏器判断发生了失夺获启动融合波排除算法（图12）。
融合波排除算法：以圣犹达起搏器为例，当ER 感知系统未能检测到ER 信号时，则将发放一个电压4.5V 脉宽至少0.5ms 的安全备用脉冲，之后下一个SAV/PAV 间期延长100ms，该延长减少了融合波引起的假性失夺获，而导致ER感知系统误判。起搏脉冲夺获了心肌而起搏器认为发生了失夺获，说明起搏器没有感知到有效的ER信号，存在ER 感知不良。在起搏心电图的分析中，此类现象有时需跟心室安全起搏现象进行鉴别。常见的叠加脉冲，不仅有起搏器的正常工作（含特殊功能运作），还有起搏器的感知故障，除了上述图例，还有其他更多的叠加脉冲。由于动态心电图已经是起搏器患者术后随访中必不可少的检查手段之一，这使出现叠加脉冲的现象更加常见。此时应首先查找其是否有特征性表现，如起搏/感知房室（PAV/SAV）间期的变化，特征性的时间间隔或心搏间隔数，甚至出现时段（如百多力的ACC/VCC 常出现在02:00 附近）等，仔细观察查找原因，以此来帮助判断叠加在QRS 波群中的起搏脉冲是起搏器的正常工作（特殊功能运作），还是功能故障。
蒋寅 徐波 陈顾江
浙江省海宁市人民医院
