姚梅龄教授：阳明表证”与“葛根芩连汤”的几个相关问题

TO YOUR CITY一、临床上最常见的表证之一——阳明风热燥表证《〈伤寒论〉证候分类纲目》 姚荷生著第二篇 阳明病第一章 阳明主证第二节 阳明主证表证一、风热燥犯表【相关原文】1．阳明病，若能食，名中风………………………………………………（193）2．阳明病，脉……但浮者，必盗汗出。…………………………………（204）3．阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人必咽痛；若不咳者，咽亦不痛………………………………………………………………………………（201）4．问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也（185）5．问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。………………………………………………（186）6．问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中土也，万物所归，无所复传，虽始恶寒，二日自止，此为阳明病也……………………………………………（187）7．本太阳病初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也……而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。…………………………………………………（188）8．伤寒，转系阳明者，其人濈然微汗出也……………………………（191）9．阳明病，法多汗………………………………………………………（199）10．阳明病，发热汗出，此为热越，不能发黄也………………………（236）附：太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，汗出而喘者，葛根黄芩黄连汤主之………………………………………………………（34）【病情主候】1．发病经过：在伤寒病过程中，阳明风热表证的发生主要有两个途径：一是由太阳或少阳传变形成，一是由风寒直中阳明化热化燥形成。前者的发病经过往往是原有恶寒发热或寒热往来，经过一天或几天，转而表现为持续出汗、发热不退甚至反升、不恶寒反恶热等阳明热症。后者的发病经过往往是初起即发热自汗、不恶寒反恶热；或于感寒后发病的第一天有微恶寒，但第二天即恶寒自行消失，转而表现为发热恶热、续自汗出或多汗。2．主症：发热，不恶寒反恶热，多汗、口渴、能食，前额及目眶胀痛，胸中烦热，脉浮数。3．或现症：初起可现恶寒，然二日自止，即发热而汗自出；或盗汗；或目合则汗；或头眩不痛；或但欲眠睡；或面红，鼻干而呼气烘热，或鼻塞涕黄；或咽干咽痛；或咳；甚则二便色深；或腹满微喘；或脉浮大上关上，或脉略兼滑；舌多偏红，苔薄白或微黄。【病因病机】本证主要由阳明经自受风热或风寒引起，其次是由太阳少阳表证传变而来。阳明为两阳合明之经，对风热阳邪最易亲和，即使外感风寒，亦每从阳明本气之燥而化热，遂形成阳明风热表证。“阳明之表，胸中也，肌肉也”（《湿热病篇》１条自注），今风热侵犯阳明之表，故发热较甚而不恶寒，胸中微烦；《论》中199条云：“阳明病，法多汗”，阳明风热鼓舞，常可多汗；寐时目合则因阳加于阴，阳逼津泄可现“目合则汗”（267条）或“盗汗出”（204条）；燥热伤津则鼻干口渴；风热均为阳邪，阳能化谷，故能食；风热燔扰经脉而犯上，可表现出一系列阳明经脉循行地带（《灵枢·经脉第十》：“大肠手阳明之脉……其支者……上挟鼻孔。……胃足阳明之脉，起于鼻交頞中……循发际，至额颅。”《灵枢·经别第十一》“足阳明之正……上循咽出于口；上頞

还目系。”）的症状，如前额及目眶胀痛，面红，或头眩或鼻干而呼气烘热，鼻鸣涕黄等等；咽通于胃，阳明经脉络肺，故本证可有咽痛、咳嗽痰不多，甚至微喘；在表之风热影响体内，由于“足阳明之正……属胃，散之脾，上通于心”（《灵枢·经别第十一》）的经脉脏腑的连通性，热扰心神而“多眠睡”；另外，尚可微现腹满、二便色深；病在表而有热，故脉浮数，或脉浮大上关上；病势向外故脉可兼滑；舌质偏红苔微黄亦为热所致。综上所述，本证为阳明主证表证，风热燥。【鉴别诊断】1．诊断依据：症现发热，不恶寒反恶热，多汗、口渴、头昏（或头胀痛），脉浮数者，可诊断本证。症现前额胀痛（或眉棱骨痛，或目眶胀痛），自汗，口渴，脉浮数者，亦可诊断为本证。2．类证鉴别：(1)本证发热、汗出、不恶寒而恶热、口渴等症，几与阳明胃中燥热内盛证无异，故二者应相鉴别。由于内盛证为阳明里热炽盛，充斥内外，观外证现高热大汗如蒸，内证现大烦渴不解，脉亦因热势所鼓涌而显洪大有力；本证为阳明表热，热势稍轻，其发热汗出尚无蒸蒸之势，虽口渴而不至于“大烦渴不解”，脉浮数不洪等，可资鉴别。(2)本证与手太阴风温的银翘散证或桑菊饮证颇相似，故亦须鉴别。由于本证常汗出较多，加之常现阳明经脉循行地带的症状，故亦可与后二者相鉴别。(3)本证当与“阳明风寒表证”、“阳明风湿表证”、“阳明营分风热表证”、“阳明表寒里热证”相鉴别，此部分内容，可参考后面的相关章节。【治疗方法】1．治法：轻清达表，苦寒清润2．方药：银翘汤（《温病条辨·中焦篇》方）加葛根、黄芩。银花10～15g，连翘8～10g，竹叶6～8g，生甘草3～6g，麦冬10～12g，细生地10～12g，葛根10～15g，黄芩8～10g。水煎两次，分三次服。3．宜忌：本证虽可出现大便硬，但不可用下，正如《伤寒论》192条所说“阳明中风……若下之，则腹满、小便难也”。【预后转归】1．《伤寒论》是立足于论述感寒受病的时病，故《论》中的阳明风热表证多属表寒化热；另外临床上亦多见外感风热直中阳明之表致病者。若热邪充斥全身之肌表，并不局限于阳明经脉，则该证持续较短暂，二、三日之内即可传阳明之里而致燥热充斥内外，出现身大热而恶热，大烦渴，脉洪大等，转而为白虎证矣。2．若此证风热之邪局限于阳明经脉，对全身肌表干扰不明显，则病期可较长，甚至逾数年而时重时轻；症状主要表现在头、面、鼻、目、齿、咽等部位。3．若阳明经脉风热日久化火，伤及阳络，可致反复发作的衄血（如鼻衄、齿衄等）；或风热成毒、病涉血分。可致鼻渊流浊涕而腥臭，面疮出脓血等等。【备注】（姚梅龄、肖德发、杨利 整理）TO YOUR CITY二、阳明风热燥表证的临床相关数据与案例（一）数据：通过对本门诊部接受“葛根芩连汤”治疗的634人次患者的病历分析，发现在不同疾病（其中有明确西医诊断的疾病有60种）过程中出现的“阳明表证”，运用“葛根芩连汤”进行治疗的临床疗效统计如下：根治621人次，有效12人次，死亡1人次；根治率：97.9%，有效率为1.8%。涉及西医病种：序号分类病名1呼吸系统感冒2急、慢性咽炎3哮喘4鼻炎5鼻窦炎6扁桃体炎7支原体肺炎8鼻咽炎9慢性阻塞性肺病10胸腔积液11消化系统便秘12痢疾？13胆囊炎14胃炎15慢性肝炎16泌尿系统肾盂肾炎17鞘膜积液18隐匿性肾炎19心脑血管系统脑梗塞20冠心病21循环系统高血压病22房颤23心律失常24内分泌与代谢系统Ⅱ型糖尿病25脂肪肝26儿童肥胖症27甲状腺功能亢进28甲状腺肿大29甲状腺功能减退30免疫系统淋巴瘤31类风湿性关节炎32疲劳综合征33皮肤病痤疮34湿疹35扁平疣36带状疱疹37荨麻疹38毛囊炎39银屑病40五官口腔溃疡41牙龈炎42干眼症43球后神经炎44上颌窦炎45妇科乳房纤维瘤样增生46乳腺小叶增生47输卵管粘连48子宫息肉49子宫内膜异位症50精神阿斯伯格综合征51心理障碍谱系综合症52肿瘤喉头乳头状瘤53畸胎瘤54嗅神经母细胞瘤55NKT淋巴细胞瘤56右肾癌切除术后57神经系统脑积水58癫痫59三叉神经痛60骨关节腰椎间盘突出61血液系统血小板减少性紫癜治疗5人次以上病种：序号分类病名治疗人次1呼吸系统感冒782鼻炎733急、慢性咽炎344哮喘165鼻窦炎146消化系统便秘117皮肤病痤疮308湿疹179五官口腔溃疡910肿瘤嗅神经母细胞瘤1311喉头乳头状瘤512右肾癌切除术后513内分泌与代谢系统甲状腺功能亢进514循环系统高血压病615心脑血管系统脑梗塞616冠心病617免疫系统疲劳综合征518血液系统血小板减少性紫癜5（二）案例：阮XX 女 血小板减少性紫癜

三、问题讨论：（一）“阳明风热燥表证”与“葛根芩连汤”的证治关系问题（二）何谓“阳明表证”（三）临床上“阳明表证”常见的种类与鉴别（四）明确界定“表证”的理论与临床意义（五）“葛根芩连汤”中药物质量问题