病例分享|一例以脊髓症状起病的疑似Clippers综合征病例分析
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分享及点评嘉宾
崔丽颖主任
鞍钢集团总医院
病情简介
患者杨某，男，49岁
重体力劳动者 2021-6-3入院
因颈部疼痛、小便障碍20余天，双下肢无力2天入院。
患者5月5日扛重物后出现颈部疼痛，不能抬头，当日出现排尿费力，无肢体无力、麻木，自行应用磷霉素2日后自觉排尿费力较前好转，颈部仍有疼痛；
5月30日自行诊所按摩及针灸治疗，6月1日患者突发双下肢无力，行走困难，逐渐出现不能行走，排尿困难较前明显加重，同时伴有排便困难，不伴呼吸困难、腰部束带感，为进一步诊治,6月3日就诊于我院，外院颈椎磁共振C3-4、C4-5、C5-6椎间盘突出，以“脊髓型颈椎病”收入骨科。患者发病前无发热、腹泻、咳嗽、咳痰，病后睡眠饮食良好，体重无明显变化。
既往、个人、家族史：
既往体健
个人史：
出生地：原籍，外地久居史：无。无血吸虫病疫水接触史。毒物接触史：无。生活：规律，否认治游史。吸烟史：有。饮酒史：无。
婚育史，家族史：无特殊。
查体检查
查体：
T36.6℃，
P78次/分，
R18次/分，
BP135/88mmHg
内科查体无特殊
专科：
神清语利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，双眼各向活动灵活，无眼震及复视，伸舌及示齿居中，咽反射对侧存在，双上肢肌力5级，双下肢肌力2级，双上肢肌张力适中，双下肢肌张力减退，双上肢腱反射（++），双下肢腱反射（-），肋弓以下痛觉减退，双侧肢体深感觉及精细触觉正常存在，腹壁反射消失，双侧巴氏征（-），尿潴留。
入院前完成辅助检查（外院带入）
外院颈椎MRI（仅有结果回报）
C3-4、C4-5、C5-6椎间盘突出。
头CT：未见异常
大家思考一下，
1. 需要完善哪些检查？
2. 定位定性考虑？
定位定性：
1.定位诊断：
肋弓以下痛觉减退，定位于T8水平；双下肢肌力2级，腱反射消失，双巴氏征（-），尿便障碍，考虑为不完全脊髓休克；双上肢及颅神经不受累；综合定位于T6节段脊髓受损。
2.定性诊断：
亚急性起病，进展加重， 20多天前颈椎受外力后疼痛，尿便障碍，逐渐出现双下肢无力，无酗酒及中毒病史，无发热、腹泻等感染病史；无其他系统病变；考虑为：外伤性脊髓损伤？炎症？脱髓鞘？肿瘤？
入院后完成辅助检查：
血常规、凝血功能、肝肾功能、离子、输血四项均正常。
心电图示：窦性心律。
颈椎、胸椎、腰椎MRI结果
入院后辅助检查
无色透明脑脊液，腰穿压力320mmH2O↑↑；
外送中枢神经系统脱髓鞘疾病自身抗体阴性
副肿瘤综合征自身抗体阴性
治疗
腰穿当日给予甲泼尼龙琥珀酸钠80mg ivgtt；甘露醇125ml ivgtt；
次日患者双下肢肌力较前明显好转，双下肢肌力达3级
患者由骨科转入神经内科
入院后辅助检查6月7日颈椎MRI+C
颈椎MRI+C结果
大家思考一下，
1.诊断考虑什么？
2个月随访
肺CT无异常，EBV检测待回报中
崔丽颖主任总结与分析
该患中年男性，既往身体健康，从事重体力劳动，亚急性起病，逐渐进展加重，主要表现颈部疼痛、小便障碍20余天，双下肢无力2天入院，病前无感染病史，神经系统查体：T8水平痛觉减退，双下肢肌力2级，腱反射消失，双巴氏征（-），尿便障碍， 余无异常；辅助检查：头、颈MRI+C：头部平扫：T1、T2未见异常，颈髓平扫：等T1、长T2信号，增强扫描中脑、脑桥、延髓、脊髓见点、曲线样不均匀强化，呈“胡椒盐”样改变。肺CT未见异常。腰穿：透明无色脑脊液，压力320mmH2O↑↑；脑脊液常规：有核细胞数：120*106/L；淋巴细胞82% ；中性粒细胞：18%；脑脊液生化：微量蛋白：1.020g/L↑；氯：115.8mmol/L↓；Glu：2.5mmol/L；外送血清及脑脊液副肿瘤抗体及中枢神经脱髓鞘抗体，结果回报均（-）。血常规、凝血功能、肝肾功能、离子、输血四项、甲功、风湿免疫指标均未见异常。经激素治疗明显好转。
该患以脊髓症状起病，有两个主要特点：一是影像学中脑、脑桥、延髓、脊髓增强扫描见点、线样不均匀强化，呈“胡椒盐”样改变；二是激素治疗效果好。目前检查不支持淋巴细胞肉芽肿、中枢神经系统血管炎、神经系统副肿瘤综合征、MS、NMOSD、风湿免疫系统疾病，故考虑Clippers综合征可能性大。
鉴别诊断：
1、淋巴瘤样肉芽肿病（LYG）：常见于老年人，是一种多系统受累的疾病，最常见于肺，其次是皮肤和神经系统，可以侵犯颅脑任何部位，MRI表现与Clippers非常相似，类固醇激素治疗有效，鉴别两者主要依靠病理检查，LYG典型镜下表现CD3+小T淋巴细胞背景下散布数量可变的CD20+大B淋巴细胞，常伴随非典型性细胞呈血管中心性与血管破坏性改变，原味杂交多可见EB病毒RNA阳性。该患肺部无结节病变，无皮肤红斑病变不支持，EB病毒检验待回报中。
2、原发性中枢神经系统淋巴瘤：常见于免疫缺陷者，病程进展快，临床表现缺乏特异性，多位于额叶、颞叶、基底节区、胼胝体、脑室旁白质区，常以血管周围间隙为中心向外浸润性生长，CT扫描多呈等或稍高密度，MRI：稍长T1或等T1，T2类似灰质信号，增强见均匀强化。该患影像学特点不支持。
3、NMOSD：该患有长节段脊髓病变，AQP4阴性，①具备一个核心临床症状是脊髓炎；②脊髓炎≥3个脊髓节段；③表现为空间多发。该患仅表现为脊髓症状，临床表现不支持≥2个核心临床症状，且影像学增强“胡椒盐”样表现不支持。
4、神经系统副肿瘤综合征：是癌肿对神经系统的远隔效应，而非癌肿直接侵犯或转移至神经或肌肉的一组综合征，可通过影像学、实验室肿瘤、副肿瘤相关检查、重频电刺激等检查鉴别，该患检查无支持证据。
5、原发性中枢神经系统血管炎：病灶通常位于大脑半球皮质和深部白质，脑血管造影可见腊肠样改变。常见病变位置不支持。
文献复习：
Clippers综合征：称为类固醇激素反应性慢性淋巴细胞性炎症伴脑桥血管周围强化症。具体发病机制不明确，可能与引起免疫紊乱的特定事件有关，使EBV感染的潜伏B淋巴细胞被唤醒，导致抑癌基因及致癌基因调控发生紊乱使不受控制的淋巴组织增殖。
各个年龄段均可发病，年龄分布在5~86岁，以30~60岁居多，且临床为亚急性起病，渐进性加重。病变主要在脑桥，还可分布于中脑、小脑、丘脑、基底核、内囊、胼胝体、大脑白质及脊髓等部位，并在这些部位血管周围有淋巴细胞浸润。头颅磁共振增强：病变血管周围呈“胡椒盐样”斑点状强化病灶，此为其特征性表现。另一个不寻常的影像特点是单个病灶T2加权像高信号影的边界范围不会明显超过对比强化病灶的边界范围。这表明虽然病灶呈明显强化提示血脑屏障破坏，但极少出现血管源性水肿。腰穿：脑脊液蛋白和细胞数可以轻度升高。激素治疗敏感，“胡椒盐样”斑点状强化病灶征象减少或者消失，激素治疗可能需要长时间维持，有学者认为服用大于2年，每日强的松大于20mg可能预防复发，过早减量或停药可以导致该病复发。维持剂量的激素与免疫抑制剂（羟氯喹、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、利妥昔单抗）合用可能有效，仍需观察，免疫球蛋白治疗效果不佳或可能无效。复发型病例预后差，有报道13%进展为淋巴瘤，被认为是淋巴瘤的前哨表现。
目前 CLIPPERS 综合征尚无统一诊断标准，临床诊断主要符合以下几条：①亚急性、渐进性脑干、小脑受损的症状，如共济失调、构音障碍、复视、面部感觉异常等；②颅脑MRI可见累及脑干、小脑典型的“胡椒粉样”斑点状、曲线状强化病灶；③脑组织活检可见血管周围明显的 T 淋巴细胞浸润性炎症反应；④对类固醇激素异常敏感；⑤排除其他可能的疾病。需要注意的是，脑组织活检并不是诊断CLIPPERS 综合征的必须条件。
CLIPPERS综合征是一种特殊的影像和临床综合征，完全是一种排他性诊断，主观性较大，建议密切观察、长期随诊，排除其他恶性病变，尤其是淋巴瘤。
病例分析及讨论