被安全红旗束缚手脚,记中国民航B-8144号机85年江陵空难
参考资料:中国民用航空局编《民用航空飞行事故汇编·1949-1989》,P325~P327页
“安全红旗单位”荣誉称号成了的安全负担,该来的总还要来的
中国民航(CAAC)飞翔红五星标志
1985年8月22日16时左右,一架隶属于中国民航广州管理局湖北省局第十五飞行大队的运-5乙农林作业通用飞机停在湖北省江陵县三湖农场(原为湖北省农垦事业管理局管理下国营农场,位于江汉平原四湖地区湖北省荆州市江陵县境内东北,始建于1960年9月,国土面积61平方公里,其中耕地5万亩,林地1.7万亩,精养渔池2000亩,总人口1.5万,职工7000人,辖3个生产大队、26个生产小组,4家国有控股企业及13家民营企业,是湖北省农业现代化首批试点单位和棉花产业化示范样板建设单位)的临时起降场做当天下午第3次飞行作业的起飞前准备工作。该机当天执行的是对三湖农场的农药喷洒飞行任务。
三湖农场当年发行的油票
执飞当天飞行作业的飞行机组有2人,分别是拥有教员资质的机长XXX(天气标准1/0)和副驾驶XXX(天气标准1/0),作业飞行兼副驾驶XXX的机长教学考核,因此当时机长XXX坐在右座监督,副驾驶XXX坐在左座操纵。
该机的民航注册编号为B-8144,1962年出厂并交付给第十五飞行大队执管,至事发时机龄23年,是一架老掉牙的老机。飞机总使用时长为7337小时又21分钟,期间总共返场大修7次,第7次大修完成于1983年底,大修后规定使用寿命700小时,已飞行689小时又3分钟。该机的活塞-5型星形活塞发动机1967年出厂,生产序列号496705316,总使用时间2897小时,使用期间总共大修5次,第5次大修完成于1982年底,大修后规定使用寿命500小时,已使用397小时,装B-8144号机使用90小时。
停在停机坪上的运-5,拍摄GENGJIAXUN
飞行作业于8月21日开始,上午和下午各飞行3个起落架次,21日的6个架次和22日的前5个架次都顺利完成,只是在几次飞行过程中飞机总要出现一些问题:比如引擎马力不足,在几次返航时飞行至短五边时引擎都会轻度放炮,飞行机组在落地后向机务反映该情况,要求机务检查引擎情况,机务在初步检查后未发现故障,故向机组解释说可能是飞机老加上当时的天气气温较高所致,机组认可了这个解释。
正在执行农林喷洒作业的运-5
16时37分,B-8144号机开始了当天下午的第3次、也是全天最后1次的飞行作业。当天天气适航,作业空域少云,能见度大于10千米,风速每秒2~4米。
飞机由南向北起飞,在离地的瞬间机组感觉到了发动机出现轻微的抖动,机组并没当回事,毕竟类似的情况他们也不是第一次遇到,老飞机嘛,各种说不出缘由的小毛小病也是常有的。但是这一次,他们完全想错了。
飞机继续起飞并上升高度,当高度上升至10米时,引擎排气管一连发出四声放炮声——
POM!
POM!
POM!
POM!
本厂长绘制的中国民航B-8144号运-5双面侧视图
随即引擎抖动开始加剧,动力输出开始下降,飞行高度也随之下沉,在右座的机长XXX采用打手摇泵的方式试图增加引擎推力(这也是为什么运-5被称为“空中拖拉机”的重要原因,就源于这种独特的空中重启引擎的方式)但毫无效果。随即机长打开药剂箱的紧急泄阀口,将原本用于喷洒的药剂全部提前排空以减轻飞机重量。此举收到了一定的效果,在药剂全部排空后,飞机由于减重而重新上升飞行高度(最高时飞行高度30米)。机组试图驾机作小坡度左转以返回临时机场或者转向开阔地带迫降,但因为引擎继续几声放炮声而被迫恢复平飞。随即引擎出现间歇性停车,一阵“噼噼啪啪”后又是“POM”的一声脆响,引擎完全在空中停摆,飞机此时变成了“大型双翼滑翔机”。但由于飞行高度过低,机组无法获得足够的滑翔起始高度,因此飞行高度急剧下跌,“大型双翼滑翔机”也当不成了,机组奋力把杆但已经回天乏术。
本厂长绘制的中国民航B-8144号运-5细节1
本厂长绘制的中国民航B-8144号运-5细节2
16时38分,也就是B-8144号机起飞仅仅1分钟,飞机的左侧机翼擦过渡佛寺河南岸的一片矮树林的树梢,随即飞过了50米宽的河面,右侧机翼连续撞上河北岸的5棵树后破碎,右侧水平尾翼也在此时被刮掉,飞机瞬间丧失姿态坠落在渡佛寺河北岸河堤旁的沟坎处,引擎汽化器部位随即起火。2名飞行员没有大碍(运5的事故人员生还率高到变态),而是在飞机停稳后立即切断电源和油路,然后离开驾驶舱下机,取河水将引擎汽化器处的火扑灭。B-8144号机因为大翼结构性破碎、右侧水平尾翼折断、螺旋桨全部弯曲、起落架折断、机身第五隔框处铆钉绝大部分断脱等损伤而完全报废。
该事故构成一起二等飞行事故。
来自民航广州管理局的调查组负责对这起事故进行调查,调查组听取了当事机组汇报和目击者的反映以及对飞机残骸进行全面检查后发现:B-8144号机的引擎近期加温管被烧断,断口处管壁明显变薄,加温门熔断脱落,碎片将汽化器进气滤网区域覆盖了约四分之一的面积。
活塞-5型发动机
将引擎分解检查以及调看该台引擎的使用和维修记录表明:这台引擎汽缸温度无不正常记录,汽油系统、滑油系统、点火系统及所有汽缸活塞组未见异常情况。
而折断的加温管在之前没有装机使用记录,装机前按照规定进行了200小时的拆检,装机后使用了197小时,距离下次拆检只剩3小时。
在询问当事机组、机务以及目击者后调查组得知:目击者反映该机在起飞过程中引擎放炮并有黑烟冒出。机组反映在21日的飞行中引擎就出现了马力不足的情况,但当时机组认为是老飞机、气温高等原因没有引起重视。机务反映机组在21日的飞行结束后曾告诉他们“驾驶舱曾闻到橡皮烧焦的味道”,但机务认为这是鱼鳞片橡皮烤焦所致,并未认真查明焦味的来源,也没有在飞行记录本上记录。在本次起飞前,机组又曾向机务反映前几次飞行在短五边的时候引擎都有放炮声,要求机务检查引擎,机务在没有问明故障现象的情况下就盲目对引擎进行开车检查,所以也未能发现潜在的故障。
执行农林作业的运-5
因此调查组得出了B-8144号机江陵三湖农场二等飞行事故的原因:由于引擎汽化器加温管陈旧烧穿裂断,高温废气使加温门熔断脱落,其碎片将汽化器进气滤网覆盖四分之一。导致大量废气进入汽化器,而新鲜空气进入量减少,造成引擎各汽缸无法维持正常燃烧而发生回火放炮,最终导致引擎的空中停车。
这一故障在事故发生前已有多次征兆,但由于第十五飞行大队是多次获得“安全红旗单位”称号的单位,生怕因为出事而导致称号旁落,所以这几年对发生在该大队的几次事故征候没有认真查明原因,而是采取消极掩盖的态度。导致部队上下(包括领导、机组和机务人员)安全思想不牢,业务水平低,检查不认真,使得本次原本可以避免的事故未能避免(该事故后第十五飞行大队的“安全红旗单位”也就被撸了,真是应了墨菲定律,越怕发生的事情越会发生)。
本厂长绘制的中国民航B-8144号运-5细节3
本厂长绘制的中国民航B-8144号运-5细节4
最后,调查组总结出了三条教训和整改措施:
1、当时引擎汽化器加温管无使用时限规定,在规定检查时限内烧断与器材质量和维护有关。运5型飞机随着使用总寿命的临近和器材陈旧,一些关键机件的检查时限和检查标准应相应的缩短和提高。建议对运5型机的引擎加温门加以改进,在改进前缩短检查时限,由原规定200小时的拆检改为100小时拆检。
2、加强机务维护,提高机务人员业务水平,要将机组反映的故障及时详细填写飞行记录本并严肃认真地检查和处理。坚持高标准的机务放飞原则,对陈旧飞机凡达不到性能标准的该停飞就停飞,该报废就报废,不得马虎从事,超时使用。
3、第十五飞行大队这几年第三产业摊子铺得太大,分散了抓飞行安全的精力,因此要求湖北省局派出领导干部组成督导组专门帮助督导该大队进行安全整顿,端正飞行安全和生产效益之间的关系。
中国民航的运5运输机
B-8144号机性能数据
机型:运-5型小型通用运输机
乘员:机组2人+载员14人(最大)
长度:12.69米
翼展:18.18米
高度:5.35米
空重:3367千克
最大起飞重量:5250千克
最大商载:1500千克
发动机:一台活塞-5型星形活塞发动机,单台1000马力。
经济巡航飞行速度:160千米每小时
最大载重航程:845千米
实用升限:4500米