大管自己挖坑自己跳....意外跌落致小腿开放性骨折
1.事故简况
20XX年12月13日1000时，某轮大管轮在组织机舱人员进行锅炉房地板清洁时，从锅炉层掉到机舱2层甲板面，脚先触地，右小腿开放性骨折，流了很多血。12月14日下午，在Cocos Island岛附近将伤员送澳大利亚治疗。
2.原因分析
直接原因
（1）船舶在清洁锅炉房地板栅格板卫生时，拆开地板栅格板后，没有标识，也没有采取警戒措施，也无人看管，致使大管轮在工作过程中不小心踩空，从栅格板空洞处坠落。
（
2）大管轮的自我保护意识不强。大管轮作为机舱的主要负责人之一及现场安全负责人，对工作环境的风险辨识和认识不足。打开格栅板后的清洁作业，属于高空作业；但大管轮及其他人员在做格栅清洁工作时没有按高空作业的要求系带安全带，致使大管轮踏空时直接坠落。
间接原因
（1）现场工作人员相互照应不足。机工长在离开现场后，现场工作的三个人各干各的，彼此看不到，没有相互照看，相互提醒。格栅打开后进行的单独作业，无人照应、提醒，为事故的发生埋下了伏笔。
（2）工前会缺少针对性。在作为“风险评估”的工前会上，对于各项劳动安全提醒、督促过于粗放。没有对当天作业所（特别是高空作业）存在的风险进行充分的评估和辨识，并提出和采取针对性防范措施。
（3）船舶的劳动安全培训不到位。大管轮作为机舱的主要负责人之一及现场安全负责人，对现场工作环境进行风险辨识和评估不足，不能按要求采取正确的防范措施，说明船舶劳动安全培训不到位，日常的培训缺少针对性，存在走过场的现象。
（4）工作环境相对恶劣，现场工作安排不合理。工作现场比较热，干活期间身体大汗淋漓，容易使人疲劳，同时船舶劳动安排不够合理，致使现场的劳动安全监督缺失。
3.经验教训
（1）做好工前风险评估。工前会要对布置的工作进行风险识别、逐项评估，并采取相应的应对措施。如严格执行工作许可证制度（高空等），做好劳动保护措施。
（2）上船前加强有关劳动安全的行前培训。在船上加强防工伤培训，提高自我保护意识；杜绝违章操作，工作中互相提醒，做到三不伤害；海务主管提醒船舶深刻反思，吸取教训。
（3）船舶的各项作业要做到“四清楚”，即任务清楚、危险因素清楚、作业程序清楚、安全措施清楚。
（4）要严格执行《船舶劳动安全管理须知》、《职业健康安全操作手册》等安全管理体系的相关规定。
（5）临边作业和作业现场附近的孔洞，应根据具体情况设置围栏、护网、盖板等防坠落设施，必要时应在空洞下设置安全网（包括平网或立网）。
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