特殊类型的室性期前收缩

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特殊类型的室性期前收缩

一、特宽型室性期前收缩

正常人群中发生的室性期前收缩，不 论它们起自心室任何部位，引起全部心室 除极时间一般不超过168ms，若是室性期 前收缩的QRS时间≥168ms，称为特宽型 室性期前收缩。它代表室性期前收缩在心 室内的传导时间明显延长。室性QRS时间 达180ms以上者，均见于严重器质性心脏 病如大面积心肌梗死、心肌病、风心病、 高钾血症、心力衰竭等（图1）。

图1 二度房室传导阻滞，左束支传导阻 滞，特宽型室性期前收缩 （男性，35岁，扩张型心肌病，窦性P波 顺序发生，P波时限0.12s，左房扩大，P 波2：1下传心室，P-R间期0.28s，一度房 室传导阻滞。

QRS时限0.13s，左束支传 导阻滞第4个QRS波群0.15s，为窦性逸搏 形成的窦性融合波，期前发生的QRS波群 时限0.24s，特宽型室性期前收缩。）

二、室性期前收缩波形正常化

室上性心律伴有一侧束支传导阻滞或 预激综合征并发室性期前收缩时，窦性 QRS-T波形宽大畸形，而室性期前收缩的 QRS-T形状与时间反而趋向于正常范围内 或波形正常化（图2）。

图2 室性期前收缩比左束支传导阻滞的 QRS波群窄 （男性，45岁，心肌病。窦性心律，心率 66bpm，P-R间期0.20s，QRS时限 0.15s，I、II、avF、V5、V6呈R型，V1-V3呈rS型，左束支传导阻滞期前出现的 QRS波群时限0.13s，室性期前收缩。）

交界性心律失常有束支传导阻滞或预 激综合征并发室性期前收缩的QRS-T波 群，反比交界性QRS-T波群畸形的程度减 轻。

心房起搏心律或房性心律伴一侧束支 传导阻滞或预激综合征时，房性QRS-T宽 大畸形，而发生的室性期前收缩波形时间 变窄或接近正常化。

室性期前收缩波形正常化的产生机 制：

①期前收缩来自室间隔或束支传导阻 滞水平部之下，此处发出的室性期前收缩 引起双侧束支几乎同步除极，室性期前收 缩的QRS-T波形接近正常。

②一度束支传 导阻滞时，病侧束支传导时间延长，并发 同侧束支性期前收缩时，激动沿病侧束支 缓慢下传，当传导至对侧束支并以正常速 度下传，结果双侧束支传导趋向同步，室 性QRS-T波群畸形程度反而较轻。

③一侧 束支传导延缓时，出现束支传导阻滞波 形。发自同侧的室性期前收缩激动沿传导 延缓侧束支下传至心室，室上性激动沿健 侧束支下传，共同激动心室发生波形正常 化的室性融合波。

④预激综合征时，激动 经旁道下传预先引起心室除极，发生宽大 畸形的预激综合征图形。并发室间隔期前 收缩时波形趋向正常化。

三、频率依赖型室性期前收缩

室性期前收缩的发生有时与基本心律 的频率有一定关系。

（一）快心率依赖型室性期前收缩

1、心电图特征
心率加快时出现偶发或频发室性期前 收缩，多为单源性，偶见成对单形及多源 性室性期前收缩（图3）。

图3 快心率依赖型室性期前收缩 （男性，13岁。图A运动时，窦性心动过 速，心率136bpm，II、III、avF、V3-V6 导联ST下降0.05mV，T波低平或倒置，室 性期前收缩源于右室流出道，图B休息后 心率降至60bpm，室性期前收缩消失。）

2、产生机制

快心率依赖型室性期前收缩的发生显 然与超速抑制规律相矛盾，其产生机制有 以下4种可能：

①血中儿茶酚胺、肾上腺 素分泌过多，引起室性期前收缩。

②起搏 点激动对自律性的拖带现象 （entrainment phenomenon）。

③触发 后除极（triggered depolarization）。

④ 折返（rentry）。

（二）慢心率依赖型室性期前收缩

慢心率依赖型室性期前收缩又称继发 性室性期前收缩。

1、心电图特征

室性期前收缩继发于较长的心动周期 之后出现，心室率加快后消失。引起突然 延长的心动周期的心律失常有：

①窦性心 律不齐的慢相。

②窦性停搏。

③二度窦房 阻滞。

④交界性逸搏。

⑤房性逸搏。

⑥心 房颤动时出现的长R—R间歇。

⑦期前收 缩所致的长代偿间歇。

⑧心动过速终止之 后出现的较长代偿间歇。

2、产生机制

慢心率依赖型室性期前收缩的发生原 理是室性异位起搏点周围有暂时性的与较 缓慢的基本心律有关的不全性传入阻滞所 引起的韦登斯基促进作用有关。

四、RonT现象室性期前收缩与室性 心动过速和心室颤动

（一）RonT现象室性期前收缩

室性期前收缩落在T波顶峰上，这一 现象称为RonT现象。可分为以下几种类 型：

1、A型RonT现象

基本心律的Q—T间期不延长，室性 期前收缩的联律间期较短形成RonT现 象。

2、B型RonT现象

基本心律的Q—TU间期延长，舒张早 期或舒张中期的室性期前收缩落在T波顶 峰上形成RonT现象。又可分为：

①间歇 依赖性Q—TU间期延长伴RonT现象，心 室率较快时Q—TU间期正常或延长不明 显，心室率减慢时，或心动周期突然变长 时，Q—TU间期明显延长，室性期前收缩 出现于T波上。

②肾上腺素依赖性Q—T间 期延长伴RonT现象；静息心电图上有Q—T间期延长，活动诱发心率增快以后Q—T 间期延长更明显，室性期前收缩发生于T 波顶峰上。

（二）RonT现象室性期前收缩与室 性心动过速和心室颤动

RonT现象室性期前收缩易诱发室性 心动过速或心室颤动。

RonT现象室性期前收缩诱发室性心 动过速或心室颤动的电生理机制：在心室 兴奋性周期的某一短暂的间歇给予电刺激 或发生的室性期前收缩有可能诱发室性心 动过速或心室颤动。此期称为心室易颤 期，它位于心室收缩中期末尾，相当于心 电图上T波顶峰前30ms及T波顶峰后40ms 内，历时70ms。

心室肌处于相对不应 期。心室各部分心肌细胞处于不同的复极 化阶段，即某部分心肌细胞已复极结束， 而另一部分心肌细胞仍在复极过程中，从 而有利于激动在心室内发生折返发生室性 心动过速或心室颤动。

RonT现象室性期前收缩的发生，标 志着心室肌不应期缩短。不应期缩短有利 于在折返激动前方形成一个“可激的空 隙”，激动便可持续折返。

患者室颤阈值降低，也是RonT现象 室性期前收缩诱发室性心动过速或心室颤 动的得要因素（图4）。

图4 R-on-T现象室性期前收缩诱发心室颤 动

说明

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