解密：中医学的“实脉”

中医学所讲的实脉，实为坚实有力之意，也就是说实脉是一种势力较强的脉象。在临床上，浮取，中取，沉取都可以触感到脉搏的形象，其脉大而长，并且稍带弦象，应指坚实有力。故《脉经》说：“实脉，浮沉皆得，脉大而长，微弦，应指愊愊然”。

实脉的脉象特点是脉搏搏动力量强，寸、关、尺三部，浮、中、沉三候均有力量，脉管宽大。指下有充实之感。其体长，形大，力强，势微弦。在所有的脉象中，只要是应指有力而充盛者，皆属于实脉类。实脉的机理为邪气亢盛而正气不虚，邪正相搏，气血壅盛，脉管内充盈度较高，脉管呈紧张状态，故脉来充实有力。现代医学认为实脉患者的心搏出量与外周的血管的阻力正常或稍高，脉压正常。多见于心血管功能基本正常的高热，狂躁等引起脉搏增强的病证。

根据文献记载及对其分析考证，结合临床实践、实验、经验体会等拟定实脉的传统指标为： 1、实脉是一个复合几种因素的脉像，不是单因素的脉像。 2、实脉具有大、长、弦、有力的复合条件，浮、中、沉三部皆然。 3、实脉的有关形象的描绘如石坚、如按猪筋等有助于理解实脉的性质。 4、实脉可以和与之并无矛盾的脉像同时兼见如迟、数、紧、涩、滑等。 5、实脉既然有其特定的指标、就与单纯的有力不同，有若干种脉可以有力（如浮、沉、迟、数等）但不能说是兼实脉。

实脉与正常人平脉的有力不同。平脉从容和缓，实脉则长大坚实，二者容易区别。如《时方妙用》说：“指下清楚而和缓，为元气之实。指下愊愊而不清，为邪气之实”。即主病之实，是邪气盛满之义，脉道壅遏充满，其实必劲急逼人。而正常人平脉之实，则是血液充盛之义，实而和缓。故《内经》说：“血实脉实”。实脉主病，乃阳热火邪闭壅而成，故多为阳热火邪之证，如痰火扰心的狂证，热扰神明的谵语，以及胃热呕逆，伤食吐泻，腑实便秘，气滞所引起的各种疼痛等。另外，如《金匮要略》所讲的由毒疠之气壅于血脉而引起的阳毒证，“面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，吐脓血”。此因其病机属热毒壅盛，故也可出现实脉。

上述为实热之证，需要注意的是寒实之证也可见实脉，如张景岳说：“火邪实者，洪滑有力，为诸实热等证；寒邪实者，沉弦有力，为诸痛滞等证”。如临床上癌症患者，也常见沉实之脉。还须注意的是假实之脉，如《脉如》说：“又有如实之脉。久病得此，孤阳外脱，脉必见弦数滑实”。故有“久病脉实者凶”的说法。至于如何辨别真假实脉呢？张景岳说：“实脉有真假，故必问其所因，而兼察其形症，方为高手”。故见到实脉，必须通过望，闻，问来具体分析，才可辨其真假，做出正确的判断。

寸脉主上焦，关脉主中焦，尺脉主下焦，对于实脉，两寸实，则为头面风热，身体疼痛等症。也当分左右，左寸实，为心中积热，可有口舌生疮，咽喉疼痛的症状。右寸实，为胸中热，可出现痰嗽烦满的症状。中焦乃气机升降的枢纽，若气机运输布利，导致气机闭塞，中焦壅热，关脉多呈实象。左关实，腹满胁痛，右关实，伏阳内蒸，脾虚食少，胃气滞。故《脉经》说：“关上实即痛，虚即胀满”。又说：“关脉实，胃中痛，宜脉栀子汤，茱萸乌头丸，针胃管补之”。尺候下焦，肾与肠同属下焦，腰为肾之腑，故凡湿热或瘀血停聚下焦，碍及肾元，或大肠腑滞，其尺必见实脉。故尺脉实多主邪闭腰痛或肠腑不通。左尺实，小腹痛，小便涩；右尺实，便难或下痢。《脉经》说：“尺中实即小便难，少腹牢痛，虚即闭涩”。

总之，实脉主实证，凡邪气有余，阳热内郁所致高热谵语，腑实便坚，三焦火盛，食滞胁痛等，皆可见实脉。临床上，实脉与沉脉兼见，主阳明腑实证，如《伤寒论》说：“病人烦热，……日晡所发热者，属阳明也，脉实者，宜下之”；实脉与紧脉兼见，主寒积；与滑脉兼见，主痰积。在传统脉学中，实脉作为有力脉的统称，体现了滑、紧、弦、长、洪脉的脉力强盛特点，但应加以区别：滑脉的脉体圆润，起伏速度快而往来流利；紧脉的脉体紧张有力；弦脉的脉体弦硬，缺乏柔韧性；长脉主要是指超过寸关尺三部的脉象；而洪脉的脉形宽大，充实有力，但以浮取为显，来盛去衰，与一般意义上的实脉是有区别的。