指南与共识 | 抗栓治疗病人接受非心脏手术围手术期管理上海专家共识（2021版）
通信作者：樊嘉院士
通信作者：葛均波院士
【引用本文】上海市医学会外科学专科分会，上海市医学会心血管病专科分会，上海市医学会麻醉科专科分会，等. 抗栓治疗病人接受非心脏手术围手术期管理上海专家共识（2021版）[J]. 中国实用外科杂志,2021,41(6):639-645.
抗栓治疗病人接受非心脏手术围手术期管理
上海专家共识（2021版）
上海市医学会外科学专科分会
上海市医学会心血管病专科分会
上海市医学会麻醉科专科分会
上海市普通外科临床质量控制中心
上海市心血管内科临床质量控制中心
中国实用外科杂志,2021,41(6):639-645
通信作者：樊嘉，E-mail:fan.jia@zs-hospital.sh.cn；葛均波，E-mail:ge.junbo@zs-hospital.sh.cn
针对上述这些问题，上海市医学会外科学专科分会、上海市医学会心血管病专科分会、上海市医学会麻醉科专科分会、上海市普通外科临床质量控制中心、上海市心血管内科临床质量控制中心组织相关领域专家，制订本共识。本共识共包括5个部分：（1）常见手术操作出血风险评估。（2）服用抗血小板药物病人血栓风险评估及围手术期管理。（3）服用抗凝药物病人血栓风险评估及围手术期管理。（4）急诊手术病人处理。（5）使用抗栓药物病人局部神经阻滞的注意事项等。
1 应用抗栓药物病人围手术期处理的外科推荐意见
1.1 常见手术及操作的出血风险 术前须进行出血风险评估，常见手术出血风险见表1［2-5］。
1.2 服用抗血小板药物血栓风险评估及围手术期管理
1.2.1 常用抗血小板药物特性及停药时间 抗血小板治疗是为了预防动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）相关的血栓事件。目前，围手术期抗血小板药物管理缺乏充足的循证医学证据。因此，了解抗血小板药物特性（参考表2）有助于更好地管理缺血和出血风险［4-7］。
1.2.2 服用抗血小板药物病人的血栓风险评估 根据用药目的，服用抗血小板药物的病人可简单分为Ⅰ级预防和Ⅱ 级预防两大类。以Ⅰ级预防为目的接受抗血小板治疗的病人，血栓风险低，围手术期无须继续使用抗血小板药物或者进行桥接治疗。对于曾经发生过血栓事件的病人，Ⅱ级预防主要相关的疾病有：接受或者未接受过经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或经皮冠状动脉旁路手术（CABG）的冠心病、缺血性脑卒中和周围动脉疾病，这些病人的血栓风险见表3［4-7］。
1.2.3 服用抗血小板药物病人的围手术期管理 服用抗
血小板药物的病人，术前应根据缺血及出血风险，决定是否停药或桥接（见表4）。
1.2.4 外科围手术期停用抗血小板药后桥接治疗药物简介
1.2.4.1 低分子肝素（LMWH） 理论上，抗凝药物具有一定的抗血小板作用。因此，临床医生可在临床实践工作中按照经验使用LMWH进行桥接，桥接治疗建议使用预防剂量，不宜使用治疗剂量（剂量详见表5）。此外，严重肾功能不全病人，LMWH应减量或禁用，具体用法、用量以产品说明书为准。
1.2.4.2 替罗非班 该药为血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，作用于血小板聚集的最后通路，抗血小板作用强，需要静脉维持，说明书推荐的使用剂量偏大，即使在接受PCI的病人中，国内临床实践所使用的剂量往往低于说明书剂量的一半。同时，该药具有诱发血小板减少的风险，须注意随访，术前6 h须停用。
1.2.4.3 坎格雷洛 成分为三磷酸腺苷类似物，作为血小板P2Y12受体的直接竞争性抑制剂，可直接并可逆性与P2Y12受体结合，代谢产物无药理活性。静脉给药后数秒内起效，无须负荷剂量，半衰期为3~5 min，停药后60~90 min内血小板功能完全恢复，坎格雷洛的使用剂量是0.75μg/（kg·min）静脉维持，术前1~6 h停用。
1.2.5 停用抗血小板药后桥接治疗的方案
1.2.5.1 停用单克隆抗体的桥接方案 仅使用一种抗血小板药物治疗的病人，若围手术期评估停药后需桥接治疗，可使用LMWH、替罗非班进行桥接。
1.2.5.2 双联抗血小板药物病人停用P2Y12i的桥接方案 对于围手术期可继续使用阿司匹林，但评估须停用P2Y12i的病人，如停药后仍需桥接治疗，具体方案见图1。假设使用氯吡格雷，则术前5~7 d停药，停用第2天开始使用桥接药物；如使用替格瑞洛，则术前第3~5天停用，48 h后使用桥接药物；桥接药物可使用LMWH、替罗非班或者坎格雷洛。
1.2.5.3 抗血小板药物术后恢复用药时机 术后依据临床出血风险，尽早恢复抗血小板药物，若临床不能确定是否适合恢复原来的抗血小板药物，可先使用半衰期短的桥接药物。
1.2.6 口服抗血小板药物的拮抗
1.2.6.1 输注血小板 阿司匹林和氯吡格雷都是非可逆的抗血小板药物，在特殊或者紧急情况下，可考虑输注血小板逆转其抗血小板作用。
1.2.6.2 替格瑞洛的逆转剂 不同于阿司匹林和氯吡格雷，替格瑞洛具有特定的逆转剂（单克隆抗体PB2452）。PB2452是一种中和的单克隆抗体片段（Fab），它能结合替格瑞洛及其主要的活性循环代谢物，并且具有很高亲和力，从而逆转替格瑞洛的抗血小板作用，研究结果显示该药5 min即可起效，以便临床止血或紧急手术，此药于2019年获得美国突破性疗法的认定，但目前尚未在我国上市。
1.3 服用口服抗凝药物病人的血栓风险评估及围手术期管理 临床常用的口服抗凝药包括维生素K拮抗剂（华法林）和非维生素K拮抗剂（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOAC），后者被称为新型口服抗凝药（novel oral anticoagulants，NOAC）。华法林通过抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏的合成发挥抗凝作用。NOAC直接抑制Ⅱa因子或者Xa因子的活性，故部分文献将其称为直接口服抗凝药（direct oral anticoagulants，DOAC）。
1.3.1 接受口服抗凝治疗病人的血栓栓塞风险评估 基本原则是按照病人预估年血栓栓塞（卒中、周围动脉栓塞或静脉血栓栓塞）发生风险将病人分为高、中、低3个层级。高风险是指年血栓栓塞风险＞10％，中风险是指年血栓栓塞风险5%～10％，低风险是指年血栓栓塞风险＜5％。具体心脏机械瓣膜置换术后、房颤、静脉血栓栓塞症（VTE）病人血栓风险评估见表6［8-13］。
1.3.2 接受华法林治疗的桥接原则 首先按照手术及操作类型评估出血风险（见表1），决定是否需要术前停用华法林，然后根据病人发生血栓栓塞的风险（表6），决定停药后是否要行桥接抗凝（表7）［12-15］。
停用华法林的病人在使用LMWH桥接时需要注意剂量，理论上，说明书推荐的治疗剂量与华法林抗凝效果相当。因此，当华法林的药理作用未完全消失时，须适当减少LMWH的剂量，以避免两药作用重叠而增加出血风险。
术后恢复抗凝的时间，应根据病人的出血与血栓形成的相对风险而定。华法林在术后可以与术前相同剂量起始，但要注意术后应用的抗生素等药物对华法林代谢的影响，一般会增强华法林的作用。
1.3.3 接受NOAC治疗病人的围手术管理
1.3.3.1 NOAC的特点和注意事项 （1）起效快但失效相对缓慢。（2）剂量相对固定。（3）用药无须行常规监测。（4）受药物和食物影响小，但仍须注意药物的相互作用。（5）部分依赖肝脏及肾脏排泄，需了解病人的肝肾功能情况，并依据肝肾功能调整给药剂量，具体以药物说明书为准。（6）不适用于机械瓣膜病人和房颤合并二尖瓣中重度狭窄的病人。
1.3.3.2 常用NOAC的临床特性 临床常用的NOAC有Xa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班等）和IIa因子抑制剂（如达比加群），其临床应用、停用时间及拮抗治疗等见表8［7-11］。
按照目前的循证证据，不支持对NOAC的桥接治疗，因此，其围手术期管理策略与使用华法林治疗的病人有所区别（见表9）。
1.3.3.3 使用NOAC病人术前停用及术后恢复用药时机 （1）使用NOAC病人术前停用时机应该依据病人使用的药物类型、肌酐清除率、基础疾病以及手术的出血风险个体化决定，详见表10。（2）NOAC与胃肠道和泌尿生殖道出血风险增加有关，因此，应慎用于胃肠道和泌尿生殖道损伤、恶性肿瘤或使用医疗器械的病人，若病人存在肝肾功能异常、多重合并用药、接受肝肾毒性药物治疗等情况，也应谨慎使用。（3）针对高出血风险人群，恢复NOAC的推荐时间为术后3~7 d，在此空白窗内若需要且可以抗凝时，可考虑使用LMWH［10，12，16-17］。
1.3.3.4 NOAC的拮抗剂 依达赛珠单克隆抗体是一种人源化单克隆抗体片段，达比加群的特异性逆转剂，可强效、快速、持续地逆转达比加群的抗凝活性。依达赛珠单克隆抗体可应用于以下特定情况：（1）急诊外科手术或紧急操作。（2）危及生命或无法控制的出血。依达赛珠单克隆抗体推荐的使用剂量为5 g（2.5 g/次×2次），可通过2次连续静脉输注（每次输注时间为5~10 min，2次间隔≤15 min）；或采用1次5 g静脉快速注射给药，以逆转达比加群的抗凝效应。
目前还有一种无活性的重组Ⅹa因子，如Andexanet alfa，可快速逆转沙班类药物的抗凝作用，但国内尚未上市。
1.4 急诊手术 急诊病人具体围手术期方案应个体化，长期服用抗栓药物的病人接受急诊手术的处理原则如下。
（1）术前应仔细询问病史和查体，以了解病人出凝血状态（如皮下有无瘀斑，术前抽血后压迫是否较易止血等）。快速判断生命体征（如血压、心率、颈动脉搏动等）、容量状态、红细胞压积、电解质、肾功能、尿液分析和心电图等。
（2）术前应常规检查凝血功能，接受华法林病人若INR＜1.5，大部分手术均可安全进行，无须行特殊处理；若INR＞1.5但病人需要及早手术，可予小剂量（1～2 mg）维生素K，使INR尽快恢复正常。若需急诊手术且INR 明显延长，可以给予输注新鲜冰冻血浆（5～8 mL/kg）或凝血酶原复合物。
（3）对于服用氯吡格雷或者替格瑞洛的病人，血栓弹力图（TEG）检测结果可供临床参考，若ADP诱导的血凝块强度（MAADP）＞50 mm，理论上不会明显增加大出血的风险。术前口服氯吡格雷等药物的病人，若需急诊手术或发生大出血，可以给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子），具体剂量参照说明书。
2 抗栓治疗病人接受区域阻滞的围手术期管理
2.1 抗血小板药物与椎管内阻滞
2.1.1 COX-1抑制剂 病人如无明显的出血倾向，术前单独使用阿司匹林并非椎管内阻滞的禁忌；但建议由有经验的麻醉医师操作，术后加强周围神经功能变化监测。存在以下发生硬膜外血肿的高危因素时，在服用阿司匹林期间避免采用椎管阻滞：（1）合用其他类型抗凝药（如肝素）。（2）椎管狭窄和椎管内新生物。（3）椎管内血管畸形。
2.1.2 P2Y12受体抑制剂和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂 这两类药物对椎管内血肿发生率的影响并不确切，使用期间，应禁用椎管阻滞。停药后可考虑区域阻滞，具体时间间隔可参见表11［18］。
2.2 抗凝药物与椎管内阻滞 对口服抗凝药或停用期间进行桥接治疗的手术病人，麻醉医生必须详细了解药物的使用史和各种抗凝药药理特性，具体实施方法参照（表11）［18］。
总之，接受抗栓治疗的病人是否选择椎管内阻滞取决于引起椎管内血肿的风险、病人是否能从椎管内阻滞有最大的获益、围手术期相关科室是否严格遵守各种指南。
参考文献
（在框内滑动手指即可浏览）
［1］ 王明刚，李航宇，张光永，等.我国成年人腹股沟疝围手术期静脉血栓栓塞症发生率和相关因素现状调查(CHAT-1)［J］.中国实用外科杂志，2019，39（8）：815-820.
［2］ 中华医学会外科学分会.中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南［J］.中国实用外科杂志，2016，36(5):469-474.
［3］ NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Cancer-Associated Venous Thromboembolic Disease， Version 1.2020
［4］ Douketis JD， Spyropoulos AC， Spencer FA， et al. Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis， 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines［J］. Chest， 2012，141(suppl 2):e326-e350.
［5］ Keeling D，Tait RC，Watson H. British Committee of Standards for Haematology. Peri-operative management of anticoagulation and antiplatelet therapy［J］. Br J Haematol，2016，175(4):602-613.
［6］ Valgimigli M，Bueno H，Byrne RA，et al.2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)［J］.Eur Heart J，2018，39（3）：213-260.
［7］ Koenig-Oberhuber V， Filipovic M. New antiplatelet drugs and new oral anticoagulants［J］. Br J Anaesth，2016，117（suppl 2）:ii74-ii84.
［8］ Kearon C， Akl EA，Ornelas J， et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report［J］. Chest，2016，149(2):315-352.
［9］ Burnett AE，Mahan CE，Vazquez SR，et al.Guidance for the practical management of the direct oral anticoagulants (DOACs) in VTE treatment［J］.J Thromb Thrombolysis，2016，41（1）：206-232.
［10］ Spyropoulos AC，Al-Badri A， Sherwood MW，et al. Periprocedural management of patients receiving a vitamin K antagonist or a direct oral anticoagulant requiring an elective procedure or surgery［J］. J Thromb Haemost，2016，14(5):875-885.
［11］ Raval AN，Cigarroa JE，Chung MK，et al.Management of patients on non-vitamin k antagonist oral anticoagulants in the acute care and periprocedural setting: a scientific statement from the american heart association［J］.Circulation，2017，135（10）：e604-e633.
［12］ Marquez J， Togami JC，CDant CR， et al. Peri-procedural antithrombotic management: time to burn the bridge? ［J］. J Thromb Thrombolysis，2018，45(3):337-344.
［13］ Doherty JU，Gluckman TJ，Hucker WJ，et al.2017 ACC expert consensus decision pathway for periprocedural management of anticoagulation in patients with nonvalvular atrial fibrillation: a report of the american college of cardiology clinical expert consensus document task force［J］.J Am Coll Cardiol，2017，69（7）：871-898.
［14］ Daniels PR，Daniels PR.Peri-procedural management of patients taking oral anticoagulants［J］.BMJ，2015，351：h2391.
［15］ 中华医学会心血管病学分会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会. 华法林抗凝治疗中国专家共识［J］.中华内科杂志，2013，52(1):76-82.
［16］ 朱珠，杨鸿溢，陈安妮，等.抗凝药物在肝肾功能不全患者中的临床应用进展［J］.中国医院药学杂志，2018，38（4）：454-458.
［17］ Rechenmacher SJ，Fang JC，Fang JC.Bridging anticoagulation: primum non nocere［J］.J Am Coll Cardiol，2015，66（12）：1392-1403.
［18］ Horlocker TT，Vandermeuelen E，Kopp SL，et al.Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: american society of regional anesthesia and pain medicine evidence-based guidelines (fourth edition)［J］.Reg Anesth Pain Med，2018，43（3）：263-309.
（2021-05-06收稿）