BMJ：儿童过敏性鼻炎的诊断与治疗

BMJ2014.07.01 Allergic rhinitis in children

过敏性鼻炎是因鼻黏膜暴露于过敏原、随后由IgE介导产生的一种生理紊乱。过敏性鼻炎引起鼻溢、鼻痒、打喷嚏以及睡眠障碍，家长或其他监护人可以非常容易的观察到这些现象。

过敏性鼻炎是非感染性鼻炎的一种常见形式，但通常容易与其他产生类似症状的非过敏性疾病相混淆，包括感染、内分泌紊乱、解剖异常等。而过敏性鼻炎是儿童鼻塞最常见的原因。

过敏性鼻炎有多常见？

过敏性鼻炎在逐年增加。在英国，6-7岁儿童过敏性鼻炎者占10%，13-14岁者占15-19%。国际哮喘与过敏儿童研究显示，西欧国家6-7岁儿童过敏性鼻炎者占8.3%，北美占8.8%，南美占13.1%。总的来说，20岁之前80%的相关症状都诊断为过敏性鼻炎。80-90%的过敏性鼻炎儿童症状持续到成人时期。

如何分类？

1. 间断性的和持续性过敏性鼻炎

儿童和成人过敏性鼻炎根据症状频度分为间断性的和持续性的。

间断性过敏性鼻炎：与间断接触诸如动物（狗、猫等）头屑之类的过敏原有关，症状持续时间每周少于4天，或少于连续四个礼拜。

持续性过敏性鼻炎：能接触到的一些经常性的室内过敏原，如尘螨。症状持续时间每周大于4天，或连续四个礼拜以上。

注意：该分类已经取代了以前的分类方法，即季节性和和常年反复性过敏性鼻炎。做这一改变的原因是过敏性鼻炎的症状可因不同的过敏原诱发，而且还则会可能一年都会暴露在过敏原之中。

2. 轻度和中重度过敏性鼻炎

轻度过敏性鼻炎：睡眠不受影响、日常生活不受影响、工作或学校活动不受影响、症状可以耐受。

中、重度过敏性鼻炎(至少出现一项)：睡眠障碍、日常生活受到影响、工作或学校活动受到影响、症状不能耐受。

什么原因引起过敏性鼻炎？

过敏性鼻炎受基因和环境因素的共同介导。常见的过敏原包括尘螨、动物头屑、模具、花粉。一项研究显示，33%的患者与花粉有关，26.5%的与尘螨有关，19.4的与猫的头屑有关。这些过敏原刺激肥大细胞介质释放，结果在接触过敏原大约10分钟就产生症状。组胺是早期过敏反应较关键的介质，引起鼻溢、鼻痒、打喷嚏。后期，因募集其他炎症细胞引起鼻塞。

过敏性鼻炎与哮喘有关吗？

流行病学证据支持过敏性鼻炎与哮喘有关。两种情况都是呼吸道黏膜疾病，二者通过常见的免疫过程相连，而且对相似的治疗都有反应。在同时合并过敏性鼻炎和哮喘的儿童，过敏性鼻炎加重时哮喘会急性发作。治疗鼻炎的同时哮喘症状也得到控制。过敏性鼻炎的儿童发生哮喘的风险非常高，青春期前风险是7倍（相比无过敏性鼻炎者），5岁儿童则为3.82倍。

鼻炎鉴别诊断

过敏性鼻炎应排除下列原因

1. 常见原因：鼻窦炎、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、腺样体肥大、异物、血管运动性鼻炎、药物性鼻炎。

2. 罕见原因：窦口鼻道复合体变异、后鼻孔闭锁、良恶性肿瘤、肉状瘤、韦格纳氏肉芽肿、鼻纤毛缺失、脑脊液鼻漏。

如何诊断？

过敏性鼻炎是通过诊断标准而下的一个临床诊断，偶尔也会用到过敏试验。问诊时需问及患者和家长是否有过敏史，这对判断症状的频率及严重性和对治疗的反应性很有帮助。

检查：在社区医疗机构就诊时，应作前鼻镜检查。正常鼻黏膜是粉红色的，而过敏性鼻炎时表现为肿胀，色泽浅灰。检查可发现是否有鼻甲肥厚（图1）、鼻息肉（儿童少见，除非是有囊胞性纤维症，图2）、异物。化脓提示腺样体炎或鼻窦炎。鼻甲肥厚和鼻息肉的鉴别诊断有时是困难的，可叫耳鼻喉医生来会诊。鼻腔分泌物培养没有诊断价值。如果伴有视觉障碍、复视、面部感觉异常、无力时要做颅神经检查，以防有肿瘤发生。只要有这些症状就要立即叫耳鼻喉医生做进一步检查。

图1.下鼻甲肥厚

图2.巨大鼻息肉

转诊

如果内科治疗症状控制不满意或治疗产生了比较麻烦的副作用、诊断出其他疾病如慢性鼻窦炎或鼻息肉、或诊断仍不明确时应该常规地往上级转诊。

什么时候做过敏试验？

经过治疗后过敏性鼻炎的症状仍然顽固，或者需要做合并有哮喘的诊断时可做过敏试验。该试验可以发现特异性过敏原，这样有助于避免过敏原接触，也有助于做过敏特异性治疗，如抗组胺药或免疫治疗。

过敏试验的方法是过敏原皮肤点刺试验或检测血清特异性IgE水平。

图3，某儿童前臂内侧皮肤点刺试验结果。黑色标记的是对应于不同的变应原，风团表明阳性结果。

治疗

治疗包括远离过敏原、鼻腔冲洗、药物、特异性免疫治疗。

图4.过敏性鼻炎治疗流程（单击后再双击放大查看）

注意事项：

1、药物治疗指南对选药顺序不做建议，但对于持续性的中重度过敏性鼻炎应首选鼻内皮质类固醇。

2、小孩应避免使用第一代抗组胺药，如扑尔敏。因为该药镇静效应会影响其校内表现。第二代H1抗组胺药（西替利嗪、氮卓斯汀、地氯雷他定、左旋西替利嗪、氯雷他定）比第一代药物副作用小。尤其是镇静作用小，诱导快、药效维持时间长。西替利嗪和氯雷他定用在2岁以上的儿童；左旋西替利嗪只在6岁以上儿童中使用。

3、鼻内皮质类固醇起效慢于鼻内抗组胺药。糠酸莫米他松和氟替卡松丙酸酯在6岁以上儿童使用（欧洲过敏与临床免疫协会建议2岁以上即可使用）。目前证据表明现代吸入用糖皮质激素不会影响生长发育。下丘脑-垂体-肾上腺轴也不会被影响。然而儿童应避免使用倍他米松，因为可能会引起生长迟缓。

4、白三烯受体拮抗剂孟鲁司特用在6岁以上儿童，耐受性较好。

5、去充血剂对于环境鼻塞有效，但对鼻痒和打喷嚏无效。此外，长时间用的话会引发充血反弹。

6、免疫治疗

免疫治疗可皮下或舌下进行，而在儿童舌下更常见。对于皮下治疗，每周一次注射变应原提取物。剂量逐渐增加直到维持剂量，然后每月注射一次，以此维持2-3年。舍下治疗与皮下治疗流程相似。起始剂量应在医学监视下进行，后面可以在家里治疗。注意免疫治疗应用范围是大于5岁的儿童。英国过敏与临床免疫协会推荐对于尽管给予最大药物治疗后症状仍然难以控制的，可以使用免疫治疗。禁忌症包括beta阻滞剂使用者和经久哮喘者。

来源：急诊医学资讯