【困惑堂医话：三仁汤-治多种皮肤病】
三仁汤在皮肤疾病中的应用
作者/平瑞月，李红毅
三仁汤是临床常用方剂，出自清代吴鞠通《温病条辨·卷一》，由飞滑石、生薏苡仁、杏仁、半夏、白通草、白蔻仁、竹叶、厚朴等组成，功在宣畅气机、清利湿热，主治属湿温初起及暑温夹湿之湿重于热证。
临床中可根据患者体质及具体病情辨证加减治疗荨麻疹、湿疹、痤疮、带状疱疹、脂溢性脱发等多种证属湿温初起及暑温夹湿之湿重于热证者，疗效显著。现就三仁汤在皮肤科的应用概述如下。
三仁汤的溯源
三仁汤之名，首见于清代吴瑭（字鞠通）所著的《温病条辨》，因以杏仁、白蔻仁、薏苡仁为君药得名。其功在宣畅气机、清利湿热，主治证属湿温初起及暑温夹湿之湿重于热者，方中体现的芳香宣透、行气化湿之法，成为后世治疗湿温初起湿重热轻证的基本治法。
三仁汤提出者为吴瑭，字鞠通，江苏淮阴人，温病四大家之一。19岁因父病逝医治无效而立志学医，受到当时温病学家吴又可《瘟疫论》和叶桂的启发，继承叶天士的温病理论，结合自身体会终于1798年著成《温病条辨》。
本书创立了三焦辨证纲领，为清代温病学说标志性专著，总结了温病治疗原则、有效方剂及药物使用，直到如今医界仍有将三焦辨证和卫气营血辨证结合运用的主张。《温病条辨》留下的方剂中，除三仁汤外，不乏银翘散、桑菊饮、藿香正气散、清营汤、清宫汤、犀角地黄汤等，后世医家极为常用的方剂。
其中原文卷1云“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。”而三仁汤之名虽由吴氏提出，为其治疗上焦湿温病的主方，但从该方组方思路及药物选择来看，则可溯源至叶桂医案。
有文献云：“在《临症指南医案》与《未刻本叶氏医案》中，运用三仁汤竟达60余案，其中与三仁汤8味药物相同7味的有2案，相同6味的有6案，其余均相同4～5味，这8案则是吴鞠通制订三仁汤的主要依据”，可以说吴瑭汲取了叶桂的经验，并结合自己的体会而创立了三仁汤。由于叶桂临证往往信手遣药而不名方，使人不易效法。三仁汤的问世，对继承叶氏的经验，推动湿温病治疗学的发展，具有积极的意义。
三仁汤的组方
三仁汤组方巧妙，用药轻取，临床上更是被广泛应用于各种病属湿温在上焦者。原方中飞滑石、生薏苡仁各六钱（18g），杏仁、半夏各五钱（15g），白通草、白蔻仁、竹叶、厚朴各二钱（6g）。以甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。现代用法水煎服即可。
三仁汤的功效及解析
三仁汤功在宣畅气机、清利湿热。主治属湿温初起及暑温夹湿之湿重于热证，主要表现为头痛恶寒、身重疼痛、肢体倦怠、面色淡黄、胸闷不饥、午后身热、苔白不渴、脉弦细而濡。
方中杏仁宣利上焦肺气，气行则湿化；白蔻仁芳香化湿，行气宽中，畅中焦之脾气；薏苡仁甘淡性寒，渗湿利水而健脾，使湿热从下焦而去。三仁合用，三焦分消，是为君药。滑石、通草、竹叶甘寒淡渗，加强君药利湿清热之功，是为臣药。半夏、厚朴行气化湿，散结除满，是为佐药。
综观全方，体现了宣上、畅中、渗下，三焦分消的配伍特点，气畅湿行，暑解热清，三焦通畅，诸症自除。徐大椿云:“治湿不用燥热之品，皆以芳香淡渗之药，疏肺气而和膀胱，此为良法”（录自《临证指南医案》卷五）。
全方药性平和，无温燥辛散太过之弊，有宣上畅中渗下，上下分消之功，寓启上闸，开支河，导水下行之理，可使气畅湿行，暑解热清，脾运复健，三焦通畅，诸证自除，诚为湿温湿重热轻之证的良方。
而其禁忌症为：舌苔黄腻，热重于湿者不宜使用。湿为阴邪、重浊、黏滞，致病多缠绵难愈或反复发作。故湿邪为患，患者可有纳差、胸闷腹胀、大便稀薄、四肢困倦、舌苔厚腻、脉濡或缓等全身症状，在皮肤病方面可表现为局部肿胀、水疱、糜烂、渗液、瘙痒。
究其病因，一为外感时令湿热之邪；一为湿饮内停，再感外邪，内外合邪，酿成湿温。诚如薛生白所言：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”（《温热经纬》）。
卫阳为湿邪遏阻，则见头痛恶寒；湿性重浊，故身重疼痛、肢体倦怠；湿热蕴于脾胃，运化失司，气机不畅，则见胸闷不饥；湿为阴邪，旺于申酉，邪正交争，故午后身热。
三仁汤选用轻灵宣畅利窍之品，集芳香化湿、淡渗利湿、苦温燥湿于一体，更兼以宣展气机，使上焦津气畅行无阻，中焦水湿运化自如，下焦湿邪自有出路，体现了以除湿为主，清热为辅的立方宗旨。根据以上理论依据，三仁汤亦广泛运用治疗各种皮肤疾病。
三仁汤在皮肤科的具体应用
湿疹
湿疹，即中医的湿疮，是一种常见的由于多种内、外因素作用而引起的真皮浅层及表皮过敏性炎症性反应。根据病程分为急性、亚急性、慢性三类。常见于四肢、会阴等处，患者自觉剧烈瘙痒。急性期皮损以丘疹、水疱为主，可有渗出、糜烂，呈多形性改变，并可合并感染。慢性期者以干燥脱屑、苔藓样变为主，容易反复发作。
如果治疗得当，湿疹皮损可于2周左右消退，而炎症反应迁延不愈者可转为亚急性或慢性。慢性湿疹患者病程较长，病情缠绵日久不愈。中医认为是由于患者禀赋不足，饮食失节，损伤脾胃，脾失健运，湿热内生，又兼外受风邪，内外两邪相搏，风湿热邪浸淫肌肤所致。
张步鑫对湿疹证属湿热蕴肤患者辨证选用三仁汤加减治疗，服用1周皮损即明显消退，巩固治疗3个月后随访未再复发。黄虹用三仁汤辨证加减治疗急性湿疹证属脾虚湿盛患者，三诊17剂中药内服后诸症消失。张云芳、张志芬也有报道过三仁汤治疗湿疹的医案。但需注意患者饮食作息调整，以期能够长期控制。
综上，湿疹表现为红斑、丘疹、水疱、渗出糜烂，伴脘腹胀满、舌苔厚腻者，病机上总属湿热之证，以三仁汤为主随证加减，辅以祛风，或辅以健脾，多能取得良好的疗效。
荨麻疹
荨麻疹是一种皮肤科临床最常见的过敏性皮肤病，以全身或局部皮肤突发鲜红色或苍白色瘙痒性风团、时现时消为临床特点，是由多种因素引起皮肤、黏膜、血管发生短暂性炎症性充血及组织内水肿。
中医认为本病可由饮食不节致肠道湿热，郁于皮肤腠理间而发。此型患者皮疹色泽鲜红，并伴纳差、便烂等症状，及舌偏红苔微腻黄、脉滑等特征。其中三仁汤常用于治疗湿温轻证所致急性荨麻疹，本病起病常较急，患者常自觉皮肤瘙痒，很快于瘙痒部位出现大小不等红色风团，呈圆形、椭圆形或不规则形，可孤立分布或扩大融合成片，皮肤表面凹凸不平，呈橘皮样外观，数分钟至数小时内水肿减轻，风团变为红斑并逐渐消失，不留痕迹，皮损持续时间一般不超过24h，但新皮损可此起彼伏，不断发生。严重者可有过敏性休克症状。
张步鑫运用三仁汤加减治疗慢性荨麻疹1例，服药10剂后风团已基本不再出，后巩固治疗后数年未见复发。许建阳用三仁汤合银翘散化裁治疗荨麻疹1例，7剂，日1剂，再诊风团隐退，瘙痒明显减轻，效不更方，继服7剂，服完药后，诸症消失。
临床中荨麻疹患者多属素体禀赋不耐，兼感风湿热邪，发于肌肤而成本病，其中符合风邪外袭、湿温初起的表现者，可选方三仁汤辨证加减，并适量佐以祛风清热祛湿。
痤疮
痤疮相当于中医的肺风粉刺，是一种面部、胸背等处毛囊、皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，青少年多发，青春期后往往能自然减轻或痊愈。典型临床表现是皮肤散在性粉刺、脓疱、丘疹、结节及囊肿，且多伴皮脂溢出。
中医认为本病病因病机可有患者过食辛辣肥甘厚味，肠道湿热互结，上蒸颜面；或脾气不足，脾胃运化失常，湿浊内停，郁久化热，湿热瘀滞肌肤而发。此类患者面部油腻，皮疹红肿疼痛，或有脓疱，并可伴有口臭、便秘，及舌偏红苔微腻黄，脉滑等特征。三仁汤可用于治疗湿邪为患的痤疮患者，更以面部油腻、病程缠绵为主要特征。
张志芬曾报道用三仁汤加减治疗湿热内蕴型痤疮患者，服用21剂后患者痤疮全消，留少许色素沉着，兼饮食、生活调控，未再复发。张云芳则采用三仁汤辨证加减治疗扁平疣合并痤疮患者，5剂后患者皮疹消退一半，瘙痒减轻，厚腻苔前中部变薄，方药对证，守前方再进10剂，皮疹退尽，舌脉如常。
痤疮病人证属湿热者，病势缠绵，脾胃内伤，治宜建中焦、祛湿邪、清热毒为要，故用三仁汤宣化、疏利三焦湿邪；并辅以健脾益气、清热解毒、凉血散结之品，诸药合用，令脾气健旺，“脾阳转而后湿行”，湿去则热孤，诸症好转，皮损亦平。
带状疱疹
带状疱疹即中医的“蛇串疮”，是由潜伏体内的水痘——带状疱疹病毒再激活所致，表现以沿单侧周围神经分布的簇集状小水疱为特征，常伴显著的神经痛。中医认为本病是由于感受毒邪、湿、热、风、火郁于心、肝、肺、脾，经络阻隔，气血凝滞而成。故见带状疱疹发作期局部红斑、水疱累累如串珠，痒痛不适，选用三仁汤辨证加减治疗。
张志芬用三仁汤合龙胆泻肝汤化裁加减治疗带状疱疹1例，并用青黛散调醋外敷患处，用药3d灼痛明显减轻，水疱干瘪，基底亦不红肿，再连续用药1周后，结痂脱落告愈。
刘渝生采用三仁汤加味治疗带状疱疹37例，并与西药对照。结果两组均痊愈，治疗组止痛、疼痛消失平均时间及治愈总平均天数均短于对照组，认为三仁汤辨证治疗效果优于西药治疗组。万桂琴对蛇串疮患者的治疗组予三仁汤加减，对照组予阿昔洛韦片及甲钴胺胶囊口服治疗10d，治疗组总有效率为95.6%，对照组为80.0%，认为三仁汤加减治疗湿盛型蛇串疮疗效显著。带状疱疹病人以脾胃不足、湿热内生为病机，证属脾虚夹湿、气机不畅，可治以三仁汤，并辅以活血通络止痛之品，对于湿盛型蛇串疮疗效较佳。
脂溢性脱发
脂溢性脱发，又称男性型秃发、雄激素性秃发、弥散性秃发，属于中医学“发蛀脱发”、“蛀发癣”范畴，表现为青春期后额、颞、顶部进展缓慢的秃发，男女均可发生，但以男性患者更为常见。本病患者往往伴有头部皮脂溢出较多，头皮屑多，毛发干枯、瘙痒等症状，是皮肤科难治疾病之一。患者早期以脾胃湿热、血虚风燥较为多见，其中脾胃湿热型以头发黏腻脱落为特征。
张慧等通过对20例湿热上犯型脂溢性脱发患者应用三仁汤加减辨证施治，20例服药3～6个疗程后，治愈10例，好转8例，无效2例。认为三仁汤具有宣畅气机、清热利湿的功效，治疗湿热上犯型脂溢性脱发有较好疗效。上述医案中脂溢性脱发患者总属湿热上犯，熏蒸头面，可用此方加减，三仁汤宜畅气机、清热利湿，可加入石菖蒲、郁金芳化湿浊，清心开窍。诸药药性平和，无湿燥辛散太过之弊，利湿不伤阴，清热不损阳，使清升浊降，湿热之邪从三焦分消，三焦通畅，则诸症自除。
汗疱症
汗疱症又称为“出汗不良”，为一种手掌、足跖部的水疱性疾患。常为双手对称发病，一般发于春末夏初，夏季加剧，入冬缓解。典型损害为位于表皮深处的小水疱，米粒大小，略高于皮面，分散或成群发生于手掌、手指侧而及指端，干涸后形成脱皮，有不同程度的瘙痒及烧灼感，每年定期发作，反复不已。汗疱症为手部的特殊类型湿疹，中医认为，脾主四肢，若脾为湿困，运化失职，水湿停滞，再与夏季热邪相合或与长夏湿热之邪相关，内外两邪相搏，充于腠理，浸淫肌肤则发为本病，故汗疱疹总与湿、热相关。
李婷等用三仁汤治疗汗疱疹38例，痊愈35例，有效2例，无效1例，总有效率为97.4%。医案中使用三仁汤恰合病机，三仁相伍，宣上畅中渗下，使气畅湿行，肺脾协调，疾病自愈，用于汗疱疹的治疗，取得了明显的疗效。
银屑病
银屑病相当于中医的白疕，为一种免疫介导的多基因遗传学皮肤病，多种环境因素均可诱导易感患者发病。其典型临床表现为鳞屑性红斑或斑块，可局限某部位或广泛分布全身。中医认为本病由外邪入侵、七情内伤、脾胃失和等因素致内外合邪、热壅血络所致，故见患者局部皮损肥厚，上覆鳞屑，瘙痒不适。三仁汤辨证加减可用于治疗其中湿热分型。
叶建州等用三仁汤加减治疗重症银屑病12例，治愈9例，好转3例，有效率100%，疗效满意。湿热内蕴，阻滞气机，肌肤疏泄不畅是皮肤病发病及病程缠绵难愈的主要因素，使用三仁汤清热芳化利湿，利湿而不伤阴，清热而不留湿，可使疾病得以好转和痊愈。并可酌情配合清热解毒、活血凉血之品，疗效显著。
成人Still病
成人Still病是一种病因不明的以发热、一过性皮疹、关节疼痛和白细胞增高等为主要特征，多系统受累的临床综合征，其病因和发病机制现在仍不是很明确,但大多数学者认为该病与感染、遗传、免疫异常有关。
中医学中无该病名，周仲英教授等认为该病可属于中医的“热痹”、“内伤发热”、“虚劳”等范畴。王祥麒教授认为从关节疼痛症状归为痹证，从发热症状归为“内伤发热”等说法均片面，认为该病该归属于“疑难杂症”，且与急症有一定的相关性。
其采用三仁汤辨证加减治疗成人Still病1例，患者午后低热，伴手足心热，双下肢酸困，纳眠差，舌红苔黄薄腻，脉弦细滑。辨证属于湿邪内蕴，枢机不和，郁而发热，灼伤肝阴。治当除湿清热，和解枢机，补肝阴，随证加减连服药1个月，病情明显缓解，治疗半年余，病愈无不适。
认为该病的病因为湿邪为主，热邪为辅，且认为其治疗应以祛湿为主，兼以清热。采用三仁汤为底方辨证加减，阴虚者加生地黄、白芍；阳虚者加桂枝；热重者加连翘、金银花、黄芩、黄连；外感者加防风、羌活、独活；夜不寐者加合欢皮，效果明显。
其他
三仁汤在皮肤科中适应症广泛，不胜枚举，还有一些常见的其它疾病。
水痘
中医认为本病可由水痘时毒侵犯脾胃，与湿相搏，外透肌肤，水痘布露。陈治水利用三仁汤辨证加减治疗风热夹湿、侵犯肺脾二经重症水痘1例，全身皮肤遍布水疱、脓疱，痘根紫暗，痘浆混浊，破损后渗液淋漓不尽。服药1剂,热退症消，3剂后，脓疱疹均干燥结痂，治愈出院。
龙贤林用银翘散合三仁汤治疗水痘78例,均在3～6d治愈，平均3～5d，均无并发症。水痘多因风热夹湿，侵犯脾肺二经，发于肌肤而成。故以三仁汤宣化三焦之湿热，辅以清热解毒、凉血消疹之品，使湿化热清毒解，故而病愈。
接触性皮炎
中医认为本病为患者禀赋不耐，腠理疏松，接触某物，致毒邪外侵。蕴郁化热，邪热与气血搏而发病，表现为暴露部位红斑、肿胀、丘疹、水疱等。
张志芬运用三仁汤辨证加减治疗接触性皮炎1例,患者表现为双手背皮肤潮红、肿胀，感瘙痒，部分皮肤有黄色渗出物，微恶寒，心胸烦闷，少思饮食，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
辨证加入蒲公英、银花、土茯苓、萆薢、连翘等，服4剂，手背红肿消退，渗出物明显减少，效不更方，再进4剂，手背恢复如常，未见复发。患者手背皮肤潮红、肿胀、瘙痒、渗出，结合舌脉，辨证为外感湿热之毒，湿重于热，故以三仁汤辨证加减，辅以清热解毒，取得明显疗效。
多形性日光疹
多形性日光斑多由禀赋不耐，腠理不密，不耐日光暴晒，阳毒外侵，蕴于肌肤，与内湿搏结而成。张云芳治疗的患者表现为头、面、颈、手臂日晒加重红斑、苔藓样皮炎伴剧痛，夜间尤甚，反复发作余年，舌质红绛、苔黄厚腻，脉滑数，辨证湿热毒蕴、血燥生风，治以三仁汤倍滑石，加白花蛇舌草、蒲公英、土茯苓、丹参等。
服药3剂后瘙痒减轻，但皮疹仍存，再加入水牛角、紫草，配合外用生大黄、五倍子、乌梅、皂刺煎水湿敷患处。10剂后痒止，苔藓样皮疹变薄。本案患者系湿热毒蕴、血燥生风致多形性日光疹，故在用三仁汤同时，倍滑石，佐以蒲公英、白花蛇舌草等清热解毒消斑。
黄褐斑
黄褐斑可由饮食不节、忧思过度，损伤脾胃，脾失健运，湿热内生，熏蒸面部而致病。张云芳亦用来治疗因面颊部黄褐斑5年伴口干、便秘、痛经，舌暗红、苔白、松、腻，脉濡缓，辨证为脾虚湿滞患者，处方三仁汤去木通，加白术、白芷，3剂后大便通畅，经量少色黑加块，腹痛汗出，去白术、白芷，加益母草、制香附、水蛭，再服3剂。诊时色斑变浅，痛经止，腻苔退去。
患者证属脾虚湿滞，故在用三仁汤祛湿同时，加白术健脾通便，经治疗后便秘症状消除，加用益母草、制香附、水蛭以活血化瘀消斑。
丘疹性荨麻疹
中医认为丘疹性荨麻疹因先天禀赋不耐或胎体遗热，加之饮食不调，昆虫叮咬，以致虫毒湿热诸邪郁结于肌肤，复感风邪而致。陈信生等用三仁汤加防风、荆芥治疗丘疹性荨麻疹45例，痊愈38例，显效4例，有效2例，无效1例，总有效率97.8%。
丘疹性荨麻疹多发于夏季，天人相应，临床选择三仁汤加减治疗丘疹性荨麻疹,宣上畅中通下，使脾气健旺，气畅湿行，暑解热清。方证相合，与发病季节相合，临床用来治疗丘疹性荨麻疹效果极佳，值得推广应用。
掌跖脓疱病
中医学并无“掌跖脓疱病”相对应的病名，但根据该病的临床特点，与文献中所载“瘑疮”相符。张志礼教授认为本病的基本病因病机为毒热炽盛，腐肉成脓；湿热内蕴，腐熟为脓。并将清热凉血、解毒除湿作为本病的两个基本治疗原则。
李振洁等对34例辨证为湿热雍盛型的掌跖脓疱病患者，给予口服黄连解毒汤和三仁汤加减治疗2个月。结果痊愈6例，显效18例，有效6例，无效2例，失访2例，总有效率为93.75%。显示黄连解毒汤和三仁汤加减治疗掌跖脓疱病临床疗效好，使用安全，无严重不良反应。认为本病因热毒蕴于血分，故出现红斑；湿热壅阻肌肤则起水疱，热盛则肉腐，肉腐则为脓故见脓疱。
因此根据中医临床辨证，对湿热壅盛证掌跖脓疱病患者采用清热解毒、理气化湿法治疗，取得较为满意的临床疗效。
脂溢性皮炎
脂溢性皮炎中医病因认为是过食油腻、辛辣和炙热之品，积热在里，兼外感风湿热邪，以致热雍上焦，发于肌肤。表现为皮脂腺丰富区红斑、油腻性鳞屑、痂皮。潘慧宜等用加味三仁汤与口服非那根、扑尔敏及维生素B6并外用酮康唑，对比治疗脂溢性皮炎各80例，得出三仁汤治疗脂溢性皮炎效果满意的结论。
医案中患者均辨证为湿热蕴结型。其治疗可遵循湿温病清热祛湿的原则。以分消走泄为法，以清热解毒、凉血活血为原则，结合岭南地区雨湿较盛且气候炎热的特点，选用三仁汤辨证辅以清热解毒利湿之品，诸药相合，三仁相伍，宣上畅中渗下，使气畅湿化。热清脾健，三焦通畅，湿热之邪祛除．脏腑功能恢复正常，皮肤腠理安康，脂溢性皮炎亦消除。
传染性单核细胞增多症
本病湿热证病因为外湿郁遏肌表、内湿困阻中焦而成。外湿郁遏肌表，卫气不得透达则无汗发热、汗泄不畅；内湿困阻中焦，气机停滞不得上下，则清气不升浊气不降，咳嗽喘息、头目昏蒙、脘闷心悸、呕恶黄疸，诸症见矣；湿热浊邪入扰血分，则致淋巴细胞减少、粒细胞减少、血小板减少。
蔡文等对成人传染性单核细胞增多症湿热证患者41例采用三仁汤加味治疗，对照组38例采用阿昔洛韦静滴及对症处理，结果显示治疗组效果优于对照组。证实三仁汤加味芳香宣化、分消表里、宣通上下、清热利湿有效，治疗成人传染性单核细胞增多症，退热快而稳定，并能改善并发症的症状，消除神识昏蒙。
验案举隅
验案1
患者男，64岁。头颈部出现丘疹半年,头面部红斑、肿胀2d。素体高血压病史，抽烟十余年。半年前因头颈部反复出现丘疹、脓疱、结节伴疼痛以“皮肤疖肿”予抗生素及中药酊外用，症状可改善，但皮疹仍时有反复。
现患者疲乏，头面部片状水肿性红斑，肿胀，轻微疼痛，头皮、颈项部散在毛囊性丘疹、结节、脓疱、囊肿，部分结痂，轻度压痛，局部瘙痒，发热恶寒，口干无口苦，纳可，眠差，二便调。舌偏红苔白腻微黄，脉濡数。
诊断：湿疹伴头面颈部皮肤感染，证属湿热蕴毒证，以清热解毒、利湿止痛为治法。方用三仁汤辨证加减:
薏苡仁、石膏和泽泻各20g，厚朴、金银花、枳壳、大青叶和黄芩各15g，苦杏仁、豆蔻、滑石、法半夏和防风各10g，甘草和白芷各5g。共7剂，日1剂，水煎服。
二诊:头面部红斑肿胀明显消退，瘙痒减轻，纳增，大便偏烂，舌偏红、苔白腻微黄，脉滑。上方去厚朴、大青叶、滑石，加连翘15g、苍术10g，续服1周，诸症缓解，随症加减。
按：患者年老体虚脾虚失运，兼外感岭南湿热之邪，内蕴化毒搏结肌肤发为此病。头面部多发疖肿、红斑、肿胀为湿热之毒上壅所致，疼痛为邪毒瘀滞、不通则痛之象。躯干、四肢红斑、暗红斑、丘疹伴瘙痒为湿热蕴阻、肌肤失养之象，发热恶寒为湿温内蕴、正邪交争所致；口干为湿热内阻中焦，津液耗损之象；眠差为热扰心神所致；舌偏红苔白腻微黄脉濡数均为佐证。
综上所述，病因为年老体虚、感受湿热之邪，病机为湿热蕴毒，故方选三仁汤辨证加减，清利湿热，宣畅气机，辅以祛风解毒。
验案2
患者男，58岁。全身出现红斑、风团伴瘙痒20余天。素体健康，无不良嗜好。现见全身红斑、风团，剧烈瘙痒，无口干口苦，纳欠佳，眠一般，大便烂，小便调，舌偏红，苔白厚腻，脉滑。
诊断：急性荨麻疹，证属风湿热证，以疏风清热、健脾利湿为治法。方予三仁汤辨证加减：
薏苡仁20g，豆蔻、厚朴、防风、生地、地肤子、白藓皮和徐长卿各15g，苦杏仁、白术、广藿香、佩兰和法半夏各10g，甘草和陈皮各5g，土茯苓30g。共7剂，日1剂，水煎服。
二诊:风团发作较前明显减少，瘙痒减轻，纳增，大便烂，舌偏红、苔白腻，脉滑。上方中易土茯苓为胆南星5g，续服1周，诸症消失。
按：患者素体禀赋不耐，外感风湿热邪，内不得泄，外不得消，发于肌肤而成本病。全身红斑风团均为风湿热邪蕴结肌肤的表现，瘙痒为风盛则痒。纳欠佳、大便烂为湿邪困阻，脾胃失于运化的表现，舌偏红苔白腻微黄，脉滑均为佐证。
综上所述，病因为素体禀赋不耐复感外邪，风湿热邪蕴结肌肤，纳欠佳、大便烂，舌偏红苔白厚腻，脉滑均符合风邪外袭，湿温初起的表现，故方选三仁汤辨证加减，行气化湿为本，佐以祛风清热祛湿，诸症得消。
结语
上述医案中病虽有别，然病机均有脾虚夹湿，气机不畅，故治以三仁汤，异病同治。临床上对于湿疹、荨麻疹、痤疮、带状疱疹、银屑病、汗疱疹、脂溢性脱发、黄褐斑、多形性日光疹等多种皮肤疾患，证属湿温初起及暑温夹湿之湿重于热证者，同时针对患者不同体质、病情个体差异，予以三仁汤对症辨证加减，都可以起到良好的作用。
本文选自《中国医学文摘》，作者/平瑞月，李红毅