1.主要适应证
骨折
局部假关节形成
肩锁关节不稳定和脱位
炎症、感染
骨关节炎、肩峰局部骨溶解
肿瘤
患者取半坐位，两侧肩胛骨中间垫长方形垫，这样上臂消毒铺巾后可以自由摆放，或者选择性固定在附加的小桌板上。建议采用的皮肤切口是从头侧向尾侧的砍刀样切口，推荐理由是美观，并且能保护锁骨上神经的内侧支（图1）。图1 锁骨和肩锁关节的切口。皮肤切口设计位于示意图左侧。虚线：锁骨切口；标准切口（砍刀样切口）顺着皮纹或位于锁骨下方。实线：肩锁关节切口。点线：胸锁关节切口，或者微创插入弹性髓内钉的入钉口。显露锁骨体部的切口一般选在锁骨中段， 显露肩锁关节的切口只需要紧贴喙突的内侧即可。锁骨内侧端的切口是沿着Langer皮纹，横行跨过胸锁关节。分离皮下组织后，就可以潜行推移，并牵开皮肤切口（图2）。图2 推开皮下组织后显露锁骨或肩锁关节。1.斜方肌；2.锁骨；3.三角肌筋膜；4.三角肌胸大肌间沟；5.胸大肌筋膜。头静脉位于三角肌胸大肌间沟内，被覆筋膜样组织，在此处提及的手术切口中不会遇到它。从锁骨后方锐性切断颈浅筋膜，同时保护骨膜，就可以连同肌肉一起向后钝性牵开了（图3）。图3 切开胸肌筋膜后，显露锁骨体部和喙锁韧带。1.斜方肌；2.锁骨；3.锥状韧带；4.斜方韧带；5.喙肩韧带；6.三角肌；7.喙突；8.胸大肌；9.头静脉；10.锁骨下肌；11.胸肌筋膜；12.三角肌筋膜。如果要显露肩锁关节，可以在斜方肌三角肌筋膜连同关节囊一起，做T形切口。将此切口向内侧延伸3横指距离的话，一般可以显露喙锁韧带和喙突结构（图3）。缝合关闭切开的关节囊，将切开的颈浅筋膜重新缝回锁骨骨膜，依次缝合皮下组织和皮肤切口。分离三角肌内侧部分的时候，位于三角肌胸大肌间沟内的头静脉容易受到损伤。分离锁骨内侧部分时，正下方的锁骨下静脉容易受损。注意：显露锁骨内侧部分时候，需要分离胸锁乳突肌的锁骨头。
1.主要适应证
患者取平卧位，两侧肩胛骨中间垫长方形垫，上臂固定在患者身边。沿皮纹做切口，要求从锁骨内侧端跨过胸锁关节，到达胸骨柄处（图4）。分离皮下组织后即可显露关节囊，给予“十字形”切开（图5）。图5 十字形切开关节囊。1.胸大肌；2.胸骨；3.锁骨。向内侧和外侧分离暴露关节囊和骨膜瓣。胸锁乳突肌的锁骨头向头侧分离切断。若需广泛显露胸骨柄处，那么胸锁乳突肌的胸骨端也要切断。这样就可以暴露胸锁关节的骨性结构和关节软骨盘（图6）。图6 显露胸锁关节。1.胸骨柄；2.锁骨的胸骨端；3.关节软骨盘。在肩胛骨骨折的手术治疗中，应用最多的手术入路是后方的Judet入路，以及前方的三角肌-胸大肌入路。这是Robert Judet在1964年首先描述的入路。该手术入路可清楚地显露整个冈下窝、肩胛骨的内外缘、肩胛冈、肩胛颈以及肩盂的后缘和下缘。A.患者体位：将患者置于侧卧位。术前须将包括肩峰、肩胛冈和肩胛体在内的骨性标志在皮肤上画出来。B.手术切口：Judet入路的手术切口是由肩峰后角，沿肩胛冈向内，至肩胛骨内缘后延肩胛冈内 缘转向下方（图7）。
图7 Judet入路的手术切口（图片已作去色处理）切开皮肤后，做广泛的皮下游离，可以看到下方的肩胛冈以及其上附着的后部三角肌。找到三角肌后缘后，在三角肌深方充分游离三角肌与肩袖肌腱之间的间隙（图8）。
图8 切开皮肤后显露三角肌的后缘（↑）（图片已作去色处理）下一步，将后部三角肌在肩胛冈上的起点切断，将后三角肌翻向外侧。这样，就可以显露肩胛冈后缘以及后部的肩袖组织。看清楚冈下肌和小圆肌的间隙后，自这一间隙分开。将冈下肌向上拉开，小圆肌向下拉开，即可显露肩盂后缘、下缘 以及肩胛体下缘（图9）。
图9 将后三角肌在肩胛冈上的起点切断，将后三角肌翻向外侧。将冈下肌和小圆肌的间隙分开，即可显露肩盂后缘、下缘以及肩胛体下缘（图片已作去色处理）
这时已可处理大多数肩胛颈骨折以及累及肩盂后缘和下缘的骨折。须要特别注意的是，在显露肩胛骨下缘时，要首先分离并结扎旋肩胛动脉。该血管一般是自肩盂下缘下方内侧3~4cm处从前方绕过肩胛骨外缘，走行至肩胛骨后面。如果没有提前处理该血管的话，容易引起比较凶猛的出血。经典的Judet入路还应包括将冈下肌从肩胛冈以及肩胛骨后面剥离下来，翻向外上方，这样就可以显露整个冈下窝。固定结束后，须要通过经骨缝线将冈下肌及三角肌修复至肩胛骨上。
Judet入路虽然能对肩胛体及肩盂有充分的显露，但是缺点是手术对三角肌及冈下肌的损伤很大。尤其是要把大部分冈下肌从冈下窝内剥离下来并向上翻起，无疑对肌肉功能有极大影响。因此出现了改良Judet入路。
改良Judet入路的手术切口与Judet入路完全相同（图7）。切开后也须要将后三角肌从肩胛冈上松解下来。但在深部显露时，无须将冈下肌剥离下来，而是从冈下肌和小圆肌的间隙内分开，从而显露肩盂后缘、下缘及肩胛体下缘（图8~图11）。
图10 显露肩胛骨外下缘的骨折部位（图片已作去色处理）
图11 复位骨折后以接骨板固定骨折端（图片已作去色处理）
与Judet入路一样，通过该入路显露肩胛体的下缘时也须要注意结扎旋肩胛动脉以防出血。与经典的Judet入路相比，改良入路对肩胛体及肩胛骨内缘的显露不足，但能更好地保护肩袖肌肉的功能。Hardegger和Kavanagh等描述了从肩峰后角至肩胛骨下角间做直切口来显露肩胛骨后方。但通过这个入路不能将后三角肌从肩胛冈上松解下来，往往只能将后三角肌拉向外上方。这样对肩胛颈上部及盂肱关节内的显露往往有限。
Norwood描述了沿肩胛冈做水平切口的方法。切开后，将后三角肌从肩胛冈上松解下来并拉向下方。通过拉开冈下肌及小圆肌间隙，可显露肩胛颈后部及肩盂后部。但通过该入路难以显露肩胛骨下缘。
在肩关节前方的入路中，三角肌-胸大肌入路是最为常用的一种。其皮肤切口自喙突表面向外下方走行至胸大肌止点处。将皮肤切开后，钝性分离皮下组织，可找到头静脉。该静脉往往走行于三角肌-胸大肌间隙内，因而可由静脉的内侧或外侧分开三角肌-胸大肌间隙。在分离过程中，应注意保护头静脉的完整性。如遇到静脉分支，须结扎剪断。分开三角肌-胸大肌间隙后，可看到深方的联合腱、喙突以及喙肩韧带。自联合腱外侧切开锁胸筋膜后，即可显露深方的肩袖肌腱以及肱骨大、小结节。当须要进一步显露盂肱关节时，如对肩盂前缘骨折做复位固定，则须将肩胛下肌腱从其在小结节上的止点处切断，或水平劈开肩胛下肌腱，从而自前方显露盂肱关节。本文来源于《骨科手术入路图解》及《肩关节切开手术学》/主编：姜春岩、鲁谊、朱以明，仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
