病案首页“新生儿体重、过敏、尸检、血型”书写要点

新生儿体重

从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。

测量新生儿体重应在产后一小时内称取。1.产妇和新生儿病案填写，从出生到28天为新生儿期。双胎及以上不同胎儿体重则继续填写下面的新生儿出生体重。2.新生儿体重范围：100克-9999克。产妇的主要诊断或其他诊断编码中含有Z37.0 Z37.2 Z37.3 Z37.5 Z37.6 时，必须填写新生儿出生体重。实际工作中，死胎不需要称重量和记录。

药物过敏

药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。

药物过敏史应与病史、病程记录保持一致。如患者因对某些药物过敏，不得不采用某些其他治疗措施或者使用特殊药品，造成医疗资源消耗增加，这部分记录则是采取DRG支付方式时医院同医保部门谈判的依据之一。

死亡患者尸检

死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“□”内填写“-”。

目前我院病案首页系统已默认非死亡患者“-”，死亡患者此处需医生明确是否尸检，不可填“-”。注意有尸检报告病例的死亡诊断，应根据尸检报告明确的死亡原因给定。

血型

血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。

根据填写规范解读，除明确的血型和未查情况外，原则上不应出现“5.不详”选项（除非检测到极罕见的无法明确的血型）。通常情况下，大部分手术患者应有明确的血型检测结果，“6.未查”是存在安全隐患的。