胆道疾病 案例分析-急性梗阻性化脓性胆管炎
李XX，女，58岁，入院2年前体检发现胆总管结石，无明显体征。2个月前无明显诱因出现肩背部痛，无腹痛腹胀，伴发热寒战，伴恶心无呕吐，皮肤稍黄，行抗炎治疗后缓解。但2月内反复发作腹部间断隐痛伴肩背部放散痛。1日前行CT显示：肝内外胆管结石，肝内外胆道梗阻。有恶心呕吐，发热至38.2℃，无寒战，无肝炎病史。20年前曾行开腹胆囊切除，胆总管探查术。既往高血压7年，用拜新同加贝塔洛克，控制较好；糖尿病16年，胰岛素注射控制一般；冠心病3年，服用银杏叶滴丸，气管炎5年。入院后行抗炎抑酸补液等保守治疗，同时检测心率、血压计血氧饱和度。入院3小时病人出现心率升高、血压下降的休克表现。结果 T38.2℃，P100次/分，R22次/分，Bp131/66mmHg。被迫卧位，神志清楚，全身皮肤轻度黄染，巩膜黄染，全身浅表淋巴结无肿大。两肺可闻及少许湿啰音。心率100次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，上腹稍硬，上腹部明显压痛，无反跳痛及肌紧张，肝区叩痛（+），肝脾未触及,Murphy征（-），移动性浊音阴性，肠鸣音2次/分。血常规 WBC 7.79×109/L，N 92.1%，RBC 3.1×109/L，Hb 92g/L，血淀粉酶27U/L，血清脂肪酶5.3U/L，转氨酶正常，白蛋白31.4g/L，肌酐155umol/L，胆红素正常。平扫见肝左叶体积略减小，肝内外胆管明显扩张，内见多发稍高密度结节，胆总管较宽处约2.3cm。前腹壁见手术瘢痕，胆囊未见确切显示。（2）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。（1）病史分析：该病例病史较为复杂，但症状较为明显。由于检查出胆总管结石后未进行治疗，出现的体征如皮肤轻度黄染，上腹间断性隐痛伴肩背部放散痛符合胆道梗阻，故可进行初步诊断。同时，需进一步进行体格检查、生化检查及影像学检查以确诊。本病例特点为：既往有胆总管结石，曾行胆囊切除，胆总管探查术，皮肤轻度黄染，上腹间断性隐痛伴肩背部放散痛（2）体格检查分析：体格检查方面，病人肝区叩痛（+），Murphy征（-），上腹部明显压痛，无反跳痛及肌紧张，皮肤轻度黄染，可考虑胆道梗阻所致。（3）辅助检查分析：本例病人实验室检查中，白细胞明显正常，但中性粒细胞百分比增高，此种情况可能为应用抗生素次数频繁且时间较长所致，依然存在感染。胆红素及肝功能基本正常，考虑为长期胆道梗阻，肝内外胆管代偿性增粗所致。入院后3小时病人出现休克体征，此时肌酐、尿素等肾功指标升高明显，提示已有肾功能不全表现。通过上腹平扫CT，进一步证实为肝内外胆管结石所致急性胆道梗阻，进展为急性化脓性梗阻性胆管炎。（2）诊断依据：①皮肤轻度黄染，上腹间断性隐痛伴肩背部放散痛。②体格检查发现肝区叩痛（+），Murphy（-）。③实验室检查：白细胞正常，中性粒细胞百分比升高，肝功能正常，肾功能不全④CT：肝左叶体积略减小，肝内外胆管明显扩张，内见多发稍高密度结节，胆囊未见确切显示。（3）鉴别诊断：①胆管癌：50岁以上多见，主要临床表现为无痛性黄疸，可有厌食、恶心等症状。腹部超声和CT可见胆管扩张，MRCP有助于鉴别。②壶腹部占位：多见于老年人，患者可有波动性黄疸，可有厌食、恶心等症状。腹部增强CT有助于鉴别诊断。此类病人起病急，体征重，随时有生命危险，故解除胆道梗阻为本病治疗原则。治疗方式有PTCD、ERCP及急诊手术治疗。由于病人处于感染性休克状态，同时易合并多种慢性疾病，亦有生命危险，有时尽管胆道梗阻得到解除，生命体征恢复程度却不尽如人意，故各项生命支持治疗也同样重要。
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内科学
内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。
