肾水虚，心火旺，肝火炽，脾虚湿热内阻，病机虽复杂，这两个经方合用，盘它！
熟悉我的人都知道，我提出了“水壅津亏证”论，临床用五苓散有不少心得，有不少拓展。但同样是所谓的“利水剂”，我对猪苓汤却用得不多。当然，也不单单是我用猪苓汤不多，古往今来的医家用猪苓汤的，假定与五苓散相比较的话，都不能说多。譬如杨百茀、李培生两教授主编的《实用经方集成》，五苓散一节引用文献29条，猪苓汤一节引用文献仅7条，于此可见一斑。五苓散与猪苓汤其实为对待之方，何以五苓散用得多而猪苓汤用得少？可能是由于阴虚而水热互结者相对而言比较少吧。但近年来，我逐渐掌握了猪苓汤的运用，用得越来越多了，而且我发现猪苓汤与黄连阿胶汤经常会合并使用。这是什么机理？我将通过下面这则医案的分析，来讨论这一问题。
J某，男，19岁。2017年3月23日初诊。
主诉：慢性腹泻3年余。
病史：近3年来大便溏薄，日行五六次，严重时日行十余次，呈水样便。中西医久治无明显效果，唯一曾经得效的是，原本大便粘马桶，服五苓散后已不粘马桶。目前大便一日五六次，溏薄，排便无力，需半小时才能努出。乏力，动则汗出，易发口腔溃疡，寐差易醒，夜尿一次，口不干，饮水少，容易烦躁。8岁时患1型糖尿病，当时乏力甚，亦走南闯北到各地去请中医治疗，乏力稍有好转而延至今日。面色不华，舌胖质偏红有点刺，脉弦。
处方：黄连6g，黄芩6g，白芍6g，阿胶6g（烊化），猪苓12g，茯苓12g，泽泻9g，滑石12g，太子参15g，7剂。
2017年3月30日二诊：服药1剂，大便即较前成形，一天1次，精力与睡眠好转。但近3天大便又稍差，一天3次，昨天与今天胃脘不适，胀满，恶心。舌偏红有点刺，脉弦。处方：守上方。改黄连9g；加北沙参5g，麦冬5g，枸杞5g，佛手5g，香橼5g，7剂。
2017年4月6日三诊：大便一日二三次，成形。寐安，胃脘不适减轻，乏力略有好转，仍有烦躁。脸色好转，舌偏紫、有点刺，脉弦。处方：守二诊方。去佛手、香橼、枸杞；加薤白9g，柴胡9g，枳壳6g，甘草6g，7剂。
2017年5月11日四诊：药后大便日行两次而成形，精力转好。停药1个月，最近3天大便又开始变烂，日行三四次，大便前有腹痛。舌尖红有点刺，苔薄白腻，右脉偏弦，左脉偏弱。处方：守三诊方。去薤白、柴胡、枳壳、甘草、麦冬；加防风9g，白术9g，陈皮6g，7剂。
2017年8月31日五诊：药后大便正常，一天1～2次，成形。精力充沛，原先肛门、肘部有皮疹，服药后也已痊愈。但近几天来又有大便一天两三次、溏薄，乏力。近来反复口腔溃疡。舌胖有齿印、紫、点刺，苔根薄白腻，脉沉弦。处方：黄连6g，黄芩6g，阿胶6g（烊化），白芍6g，猪苓12g，茯苓12g，滑石12g，泽泻9g，南沙参9g，北沙参9g，7剂。
经治疗后患者大便一天一二次，基本正常。此后，偶再因腹泻而就诊，诊治后很快恢复正常。此外，还曾先后因胸闷心悸、感冒发热而就诊，治疗后均获得痊愈。随访到2019年1月，患者的腹泻病证基本解决。
按语：
患者年龄不大，但是病程很长。8岁即患1型糖尿病，神疲乏力，在全国范围内延请名医诊治但效果不佳，近3年又深以慢性泄泻为苦。仔细分析病情，揆度病机，不难发现，患者先天肾气不足，肾水虚而心火旺，故小小年纪即乏力夜尿、易发口腔溃疡而寐差易醒、容易烦躁。心火旺而肝火亦炽，肝木盛则克土，土虚湿热内阻，故大便无力而溏薄黏腻，所以用五苓散有一定效果，但因未能与病机完全合拍，故仅取得一部分成效。因此，我的治疗思路是养肾阴，清心火，健脾胃，利湿热。方用黄连阿胶汤合猪苓汤加太子参。
宋本《伤寒论》303条云：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”故黄连阿胶汤是泻南补北的主方。而319条云：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠，猪苓汤主之。”故猪苓汤能治疗湿热弥漫，阴分亏虚诸症。两方合用，再加太子参益气健脾，则肾阴、脾气得补，心火得降，湿热得清。之所以未用鸡子黄，是因为临床上发现在黄连阿胶汤中似乎用与不用鸡子黄并没有多大差别，故有时也就不用它了。
服药后大便较前明显改观。二诊加用一贯煎的加减方，目的是养肝阴。三诊时考虑患者舌象偏紫，脉弦，所以拟加强气机的调整，合用四逆散加薤白。三诊方颇合病机，故取效亦佳。患者停药1个月后，大便情况又有反复，因其痛泻的表现较明显，故合用了四逆散与痛泻要方；此后3个多月，大便都较好。后虽偶有反复，但因其基本病机同前，故仍用初诊方稍事加减而得效。
这是我第一次将猪苓汤与黄连阿胶汤合用的案例，此后多次将两方合用。既然多次合用，此中必有机理存焉。其原理也就是本案患者的基本病机：肾水虚而心火旺，心火旺而肝火炽，肝木盛则克土，土虚而湿热内阻。患者的病情虽不完全一样，但致病的理论一致，我们选方用药自然也就如出一辙了，其效果应该也是经得起重复的。
本文摘自《半日临证半日读书·二集》，今日次条有惊喜！