五种不同类型的高血压，该如何用药？

高血压是引起心脑血管疾病的罪魁祸首之一，早期发现并积极治疗，就可以大幅降低心脑血管疾病的发生率。但在用药过程中，经常会遇到一些问题，不少患者坚持按医嘱用药，但他们的血压控制得并不理想，这是因为不少人的高血压各有各的特点，要按照个人的特点不同进行“微调”，才能更好地控制血压。

目前根据我国的《高血压防治指南》，常用的高血压药物种类有五大类，第一类是β受体阻滞剂，其二是钙离子阻滞剂，第三类是血管紧张素转化酶抑制剂和拮抗剂，第四类是利尿剂，还有其它类降压药，都可以作为降压的及时用药和维持用药。但是每种降压药都有不同的药性特点。

β－阻滞剂

作用是降低血压，减慢心率，适用于心率偏快的高血压患者。这一类药名中常常带有“洛尔”，如阿替洛尔(氨酰心安)、美托洛尔(倍他乐克、美多心安)、拉贝洛尔(柳安苄心啶)、比索洛尔(博苏)。

钙离子阻滞剂

其降压效果安全有效，对血脂、血糖的代谢没有影响，适用于老年高血压，但是，会有脸红、头痛、心率加快等不良反应。此类多是药名中含有“地平”的药物。比如硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平。

转换酶抑制剂和拮抗剂

转换酶抑制剂对血脂和血糖的代谢也没有影响，对肾脏有保护作用，肾功能不好的病人也能服用。这一类药名里会有“普利”与“沙坦”。如马来酸依那普利片、厄贝沙坦片等。

利尿剂

适合有心力衰竭的病人，还能用于收缩压高，舒张压不高的老年高血压单纯收缩性高血压。如噻嗪类利尿剂。另外，珠菊降压片、开富特、复方降压片等降压药内也含有利尿剂。

一、勺型高血压

正常人的血压有两个高峰，也就是有两个时间段最高，第一个高峰是在早上6:00-10:00，此时人醒来后交感神经开始兴奋，故血压开始升高，但仍然在正常范围内，随后逐渐下降，直到下午4:00-8:00，此时也是交感神经兴奋和代谢旺盛的时段，故血压会再次升高形成第二个高峰，此后又逐渐下降，直到夜里0:00-3:00血压最低，这种早晚高、夜间低的血压变化呈勺状，又叫双峰一谷。

如果夜间血压不降反升则为反勺型或非勺型血压，提示发生心脑血管病事件的风险会增加，故应在两个高峰前及时服用降压药以免血压过高导致心脑血栓或脑出血，在这两个高峰时段应尽量避免过劳、情绪激动及做剧烈运动以防发生意外。

大多数高血压患者都属于勺型高血压。这种高血压治疗方式也相对简单，选择长效降压药，正常在清晨起床后，空腹服药，在白天血药浓度较高，可以很好地控制一整天的血压值，同时又能避免夜间血压降得过低。

这里的长效降压药是指作用时间长达24小时的降压药，钙拮抗剂常用的有硝苯地平控释片、苯磺酸氨氯地平、非洛地平缓释片。ACEI类长效药物有培哚普利，贝那普利。ARB类药物有替米沙坦，厄贝沙坦以及坎地沙坦。β受体阻断剂类有倍他乐克缓释片、盐酸比索洛尔、富马酸比索洛尔等，可根据不同的情况进行选择。

二、夜间高血压和清晨高血压    

有些患者的血压波动规律，不是那么“规矩”，表现为白天血压偏低，夜间血压升高，或是在清晨时出现高压。

控制夜间高血压，首先需要筛查并排除一些导致血压高的原因，如存在失眠、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、昼夜倒班等，并进行对因处理。排除原因后还是有高血压，建议使用长效药物单独或联合治疗控制白天合并夜间高血压；或使用能有效降低夜间血压的新型降压药物，如血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲缬沙坦等；或睡前加服中短效降压药物进一步控制夜间高血压。

多数研究表明，血压晨峰与心脑血管事件，尤其是与出血性脑卒中密切相关。异常血压晨峰引起的高风险主要是由于清晨血压升高；清晨血压每升高10 mmHg，脑卒中发生风险增加约44%，无症状颅内动脉狭窄患病风险增加约30%。

与正常血压者相比，即使其他时段血压均正常，仅有清晨血压升高，即单纯清晨高血压患者动脉硬化、左室肥厚等靶器官损害的比例也会显著增加。《清晨血压临床管理的中国专家指导建议》将清晨时段的动态血压平均水平≥135/85 mmHg定义为清晨高血压，不论其他时段血压是否升高。控制清晨高血压可以采用的降压治疗策略包括长效药物、足剂量药物、联合治疗等。

三、脉压过大的血压

对于高血压患者来说，肯定都清楚着高压高、低压低的危险。什么是脉压差可能还没有具体的概念，我们普通人的脉压差通常在20-60mmHg，若是数值超过60mmHg一般我们认为脉压过大，若是低于20mmHg，则是脉压过小。举个例子170/73mmHg的脉压为97mmHg，通常就是脉压过大了。

因为收缩压和舒张压都跟动脉血管弹性有着关系，而老年人的人动脉硬化比较严重，血管弹性也不是很好，通常情况下，动脉硬化的越严重，脉压差相对来说也就越大。而年轻的高血压患者，通常血管的弹性还是很的好，所以他们通常收缩压不高。老年高血压患者的血压常表现为这种高压升高，低压不变或降低特点，称为单纯收缩期高血压。

单纯收缩期高血压通常对钠盐敏感，属于容量性高血压，通常用的地平、普利、沙坦等长效降压药效果不一定好，需要在常规使用长效降压药的基础上，再加用利尿剂，促进水钠排泄才能较好地控制血压。

单纯收缩期高血压在治疗上可以选用目前临床上的五大一线降压药物：1、利尿剂可以选用氢氯噻嗪；2、β受体拮抗剂可以选用美托洛尔、比索洛尔；3、钙通道阻滞剂可以选用氨氯地平、非洛地平、拉西地平等；4、血管紧张素转化酶抑制剂可以选用依那普利、贝那普利等；5、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可以选用氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等。要根据患者具体的临床情况合理加以选择，必要时联合用药，采用个体化的用药原则。

四、低压高的血压

一些中青年人高压很正常在120-130mmHg左右，但低压却能达到100mmHg以上，也就是说脉压差很小，有的还伴有心率升高（大于80）。

这是由于年轻人还没有出现明显动脉硬化，血管弹性还比较好，但很多中青年人存在以下状况：1、压力过大、熬夜加班、工作劳累、缺乏运动；2、身体肥胖，体内激素紊乱。这些因素会使得机体肾素分泌增多、交感神经系统兴奋，使全身的小动脉、微动脉收缩。

此外，不良生活习惯，比如长期抽烟喝酒会损伤血管内皮细胞，使得小动脉痉挛。当心脏收缩射血的时候，中青年人的大动脉弹性较好，较容易扩张容纳血液，所以收缩压表现不高。但在心脏舒张时，大动脉回弹有力，如果小动脉收缩或者痉挛，血管阻力增加，此时的舒张压就会增加。

对于单纯低压高的中青年人该如何控制血压呢？首先就是改变不良的生活习惯和饮食习惯，平时尽量不熬夜，规律作息，忌暴饮暴食及进食过多油腻食物，尽量清淡饮食，进食7-8分饱即可。多运动，体育运动可以改善血液循环，使人心情舒畅，体重下降会使肾素水平降低。平时忌烟忌酒，适当给自己减压，保持良好的心态，消除紧张情绪。如果改善生活方式仍然难以降低舒张压，就要考虑药物治疗。一般首选β受体阻滞剂药物，比如倍他乐克，在降低舒张压的同时还可以降低因肾素水平高引起的心率加快。

五、体位性低压与餐后低压

一些老年高血压患者，由于自身血压调节功能出现了一些问题，人从卧位、坐位转换为站立时，会产生体位性低血压。通常认为患者站立后收缩压较平卧位时下降20mmHg或舒张压下降10mmHg，即为体位性低血压。如果患者身体瘦弱，平时要注意多喝水补足血容量，还要注意补充营养，如果下肢静脉有曲张，要穿弹力袜帮助静脉血液回流，平时体位转换的速度要慢。

高龄高血压患者，还可能出现餐后低血压。表现为在餐后2小时内，高压下降超过20mmHg，并伴有头晕、嗜睡、跌倒等供血不足症状。常见在服用利尿药以及血管扩张药如肼苯哒嗪、双肼苯哒嗪、优降宁等药之后发生，可以选择在餐后1-2小时服用降压药，使药效来得晚一些，以减少餐后低血压的症状表现，用餐后，可以坐着休息一会再起身。

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