关于血糖波动管理的专家共识┃特别关注

血糖波动是评价血糖控制的重要指标之一。糖化血红蛋白(hemoglobin A1c，HbA1C)虽能反映3个月内血糖控制的平均水平，但无法反映血糖波动的情况，HbA1C控制相似的糖尿病患者可能因血糖波动的程度不同，发生并发症的风险也不相同。

糖宝理想的血糖控制不仅要HbA1C达标，还应尽可能减少血糖波动的幅度。2017年8月，中华医学会内分泌学分会组织部分临床内分泌学领域专家，通过系统性回顾分析现有循证医学证据并结合专家临床经验，制定了《糖尿病患者血糖波动管理专家共识》。

今天就请糖宝们和小番茄一起重温血糖波动管理的专家共识，做好我们自己的血糖管理。

什么是血糖波动？

血糖波动指血糖水平在其高峰和低谷之间变化的不稳定状态，不仅包括短期血糖波动，即日间血糖波动和日内血糖波动，还包括长期血糖波动，即HbA1C变异性。共识着重介绍的日内血糖波动的相关危害及管理。

哪些因素可导致血糖波动？

糖尿病患者血糖波动的主要原因包括胰岛β细胞功能状态、饮食、运动和药物等。
　　1.胰岛β细胞功能：
　　糖尿病患者自身β细胞功能减退甚至衰竭，导致体内胰岛素水平不足，血糖调节能力低下，导致血糖容易波动。并且β细胞功能越差，血糖波动幅度越大。
　　2.饮食：
　　饮食的'质'和'量'均可影响血糖波动，摄入高升糖指数(glycemic index，GI)食物以及食物摄入量过多均可引起餐后血糖迅速升高，导致血糖波动的幅度增加。但如果糖宝们按照《中国居民膳食指南》的膳食结构做到均衡饮食可减少饮食对血糖波动的影响。
　　3.药物：

应用降糖药物所带来的低血糖也是血糖波动增加的诱因之一。如促进胰岛素分泌的药物或者胰岛素本身等均会增加糖宝的低血糖风险，增加血糖波动。
　　此外，饮食和运动不规律、治疗依从性差、情绪应激、睡眠障碍、酗酒、感染、胰岛素不规范注射等多种因素也可增加血糖波动，而应对餐后血糖的药物作用不足也是导致血糖波动的原因之一。

血糖波动会带来哪些危害？

血糖波动对于糖尿病慢性并发症的危害甚至比持续性高血糖更为严重。血糖波动通过激活氧化应激通路，损伤内皮细胞功能，加剧慢性炎症状态等造成血管损伤，增加糖尿病并发症的发生风险。

血糖波动与糖尿病慢性并发症的发生和发展密切相关：
　　1．大血管并发症：
　　血糖波动与糖尿病患者冠心病严重程度显著相关，其作用独立于血糖水平本身，平均血糖波动幅度(mean amplitude of glucose excursions，MAGE)与患者急性心肌梗死后的事件再发显著相关。Meta分析（一种数据综合统计方法）亦提示血糖波动与心血管疾病的发生风险显著相关。
　　2．微血管并发症：
　　动态血糖监测系统(continuous glucose monitoring system，CGMS)测得的血糖波动与尿微量白蛋白排泄率具有相关性。血糖波动也是糖尿病视网膜病变的相关危险因素。

临床上血糖监测的方法

目前，临床上血糖波动的监测方式有动态血糖监测(continuous glucose monitoring，CGM)和自我血糖监测(self-monitoring of blood glucose，SMBG)都可以有效评估血糖波动程度。CGM能够准确、全面地反映血糖波动的特征。SMBG通过每日7～8次SMBG值能够较为准确地估计2型糖尿病患者的日内血糖波动，且与CGM有较好的相关性。但SMBG测定的血糖结果变异性大，用以评估血糖波动时所采用的个别指标计算复杂，缺乏正常参考值。

CGM评估血糖波动的指标？

CGM已成为评估血糖波动的主要手段。常用的CGM评估血糖波动的指标及正常参考值见下表。

（喵喵糖宝们不用担心，番茄帮你算好了。）

SMBG评估血糖波动的指标？

常用的7点SMBG评估血糖波动的指标及正常参考值见下表。

特殊人群的血糖波动管理

以下患者应适当放宽血糖控制目标，并视患者的具体情况而选用降糖药物，以避免低血糖的发生。如果选择使用具有低血糖风险的药物时，应从小剂量开始，逐渐加量并注意观察患者的血糖变化及对药物的反应。
　　1.儿童及青少年糖尿病患者：
　　推荐理想的HbA1C控制在7%以下，强调糖尿病血糖控制应权衡利弊，实行个体化，低血糖风险较高或尚无低血糖风险意识的患儿可适当放宽标准。
　　2.老年糖尿病患者：
　　老年糖尿病患者病情复杂，病程较长，对低血糖的感知和耐受性差，慢性并发症常见，尤其是心血管疾病以及认知功能障碍等，因此，应加强对多重危险因素的管理。有研究显示，老年糖尿病患者的血糖波动存在性别差异，女性高于男性。此外，糖尿病病程、HbA1C水平也是老年2型糖尿病患者血糖波动的重要影响因素。国内外指南均建议在全面评估的基础上，遵循个体化的原则，根据患者病情等综合情况，设定更具针对性和实用性的血糖控制分层管理目标。
　　3.妊娠期的糖尿病患者：
　　糖尿病合并妊娠、妊娠期糖尿病患者的血糖控制目标在餐前及餐后2 h分别为≤5.3、6.7 mmol/L，特殊情况下可测定餐后1 h血糖，其控制目标是≤7.8 mmol/L；但夜间血糖不低于3.3 mmol/L。
　　4.糖尿病合并慢性肾脏病患者：
　　糖尿病合并慢性肾脏病，尤其是估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)<45ml·min－1·(1.73m2)－1的患者，其血糖控制目标应遵循个体化原则，尽量避免低血糖的发生。
　　5.糖尿病合并心血管疾病患者：
　　在合并心血管疾病的糖尿病患者中，一旦发生严重低血糖，可能诱发心肌梗死、严重心律失常、卒中、猝死等严重事件，对于这类人群，应尽量在避免低血糖的情况下使血糖控制达标。因此，本共识建议，对于老年、病程长、合并心血管疾病的糖尿病患者，为了避免低血糖带来的风险，HbA1C控制目标应适当宽松。

血糖波动与糖尿病慢性并发症的关系越来越受到重视。血糖波动控制的重要性将比肩于HbA1C、空腹血糖、餐后血糖控制。

小番茄

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