手术技巧：垂直连续半月板缝合术
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摘要半月板损伤在人群中很常见，是造成膝关节功能损害的主要原因。半月板的垂直纵向损伤可以是稳定的，也可以是不稳定的。大部分的半月板的垂直纵向损伤是不稳定的，并可能导致严重的功能残疾。垂直纵向损伤有最佳的修复预后，尤其是发生在半月板周围时，称为红-红区。最近开发的半月板缝合装置称为半月板4 A-II，使外科医生能够从内到外连续进行半月板缝合，减少手术时间。因为它允许外科医生使用一个单一的和廉价的设备来修复整个损伤，成本大大降低。本文介绍一种用垂直缝线进行半月板连续修补的方法。这项技术保证了半月板修复的良好稳定性，从而增加了成功的机会。我们相信，使用半月板4 A-II 装置从内到外的修复技术的普及将有助于世界各地的许多外科医生挽救半月板，否则半月板将有很大的机会被切除，因为它是一种廉价、可复制和易于操作的装置。
介绍半月板是膝关节内侧和外侧的结构。内侧半月板呈C形，外侧半月板形态相似，但根部较近，活动性较强。半月板损伤在人群中很常见，是造成膝关节功能损害的主要原因。半月板损伤可为退行性或创伤性，呈双峰型。急性创伤多见于年轻活动期患者，而慢性退行性损伤多见于>50岁的患者。急性损伤可由不同的创伤机制引起，产生不同形态的损伤。这可能导致多种临床症状，如关节“卡顿”、关节发出咔哒声、不稳定和疼痛，可从轻微到致残。临床情况与损伤类型直接相关。垂直纵向损伤可以是稳定的，也可以是不稳定的。在大多数情况下是不稳定，并可能导致严重的功能障碍，如疼痛，不稳定，关节“卡顿”等临床症状。这类损伤可归类为“桶柄”损伤，其特点是其中心部分向膝盖中心移动。垂直纵向损伤是修复预后最好的损伤，尤其是发生在半月板周围，即所谓的红-红区。如果无法修复或患者不希望进行半月板缝合，也可以进行半月板部分切除术。从短期和中期效果来看，半月板部分切除术显示出良好的效果，但从长期来看，患者发生早期骨性关节炎的风险显著增加。一个重要的观察结果是切除的半月板碎片的大小与发生的退变程度直接相关。有不同类型的半月板缝合技术，如由外到内，由内到内，和由内到外。由外到内通常适用于前角和半月板体的病变，由内到内主要适用于半月板后角的病变，由内到外最适合于半月板体和后角的修复。最近的研究，如Kang等人的研究表明，内外缝合和全内缝合都具有良好和相似的临床效果。我们开发了一种半月板缝合装置，称为半月板4 A-II，它使外科医生能够从内到外连续进行半月板缝合，减少了手术时间和成本。因为一个简单、廉价的装置就足以修复整个受损的半月板。在这里，我们描述了一种技术来进行垂直连续半月板缝合，保证半月板修复的稳定性，从而增加成功的机会。
外科技术病人在腰麻下麻醉后，我们将病人放在仰卧位，并将气动袖带安装在大腿近三分之一处。使用洗涤剂氯己定和酒精氯己定进行消毒和防腐。放置无菌手术区，充气袖带充气。设计了关节镜前内侧、前外侧入路和经髌骨副入路。经髌副门纵向位于髌腱中心，进行关节探查，诊断内侧半月板的纵向病变（图1A）。
图1.右膝后角和内侧半月板体的纵向病变（A）用2-0纤维丝制备的弯月面4 A-II两端不对称通过；（B）半月板缝合装置插入内侧半月板最后面的损伤区域，半月板4 A-II通过前外侧门；（C）在器械通过后内侧入路穿过半月板和关节囊后，我们确定最短的钢丝，并借助探针或方钻杆镊子插入；（D和E）将其从关节中拔出。我们带着装置回到关节内部；（F）我们垂直插入半月板4 A-II 5毫米到7毫米，这次只穿过胶囊。在探针或方钻杆镊子的帮助下，我们保持在关节外形成的第一个环；（G）我们用装置（H）再次回到关节。我们再次垂直地比上一次更靠前地引入装置，这次再次穿过受伤的半月板，形成第二个手柄，用方钻杆或探针（I）修复。我们再次回到关节（J）我们再次垂直插入弯月面4 A-II，仅穿过形成第三个手柄的胶囊，用探针或方钻杆（K）固定住它。我们带着装置再次回到关节（L）我们再次穿过弯月面，形成最后一个把手，用方钻杆或探针（M）修复。我们回到关节（N）。我们最后一次穿过胶囊，把电线的另一端从装置中拉出（O）。要进行内外缝合，必须采取后内侧手术入路。为此，我们在切开皮肤前确定了3个解剖标志：关节线、内收肌结节和胫骨平台后部。我们从内收肌结节开始，向先前划定的胫骨平台的后部做一个垂直和倾斜的切口，向远侧延伸2cm至关节线。由于隐神经的解剖位置（内收肌结节后5cm），切口不要太靠后。皮肤切开后，发现缝匠肌腱筋膜并尽可能近切，以避免损伤股薄肌和半腱肌腱。向关节线钝性解剖后，我们可以观察到由关节囊（前）、腓肠肌内侧（后）和半腱肌腱（远端）形成的三角形。在关节囊和内侧腓肠肌之间进行精细解剖，以便于半月板缝合装置的通过，并定位神经血管牵开器。这些牵开器可以是类似于阴道镜的金属结构，甚至是无菌金属勺。然后用不可吸收的半月板缝线（如2-0 FiberWire（Arthrex，Naples，FL））预加载半月板4 A-II装置，该缝线不对称通过，缝线的较小一端到达装置的前部区域（图1B）。根据手术首先要做的半月板区域，将缝合装置放置在前内侧门，缝合装置通过前外侧门或经髌门。如果病变开始于后角到半月板体的过渡，我们就通过外侧门开始半月板修复。如果病变开始于后角，我们通过经髌门开始半月板修复。我们总是把第一针穿过内侧半月板最后面的损伤区域（图1C）。当器械通过关节镜选择的关节镜入口进入半月板的近端损伤面时，在后内侧入路使用牵开器保护神经血管束，向后拉动腓肠肌内侧。精准的触诊是用来定位，该设备的尖端将出现在后面的膝盖方面。由于缝合装置的硬度，在它完全刺穿关节囊之前可以触诊它。确定出口位置后，我们进行半月板4 A-II，并将缝合线的较短一侧从膝盖中拉出（图1D，E）。完成这一步后，我们用方钻杆镊子修复纤维钢丝的这一端。然后，我们将半月板4 A-II装置放在关节内，接下来选择缝合线的下一个入口点（图1F）。我们重复上述步骤，将缝合线垂直穿入囊内，与第一个相邻。外科医生必须时刻注意保护神经血管结构。此时，在后内侧入路使用方钻杆钳或探针固定缝线，在关节外形成一个环（图1G）。在保持环的同时，外科医生将缝合装置拉回到关节中（图1H）。下一个放置器械的位置选择在前一个位置的前面5毫米至7 毫米处，穿过半月板的近端表面，将器械完全插入半月板，移开后内侧结构，并在关节外区域用纤维丝修复新的手柄（图1I）。第二个环修复后，我们将缝合装置放回关节内侧（图1J），并将缝合装置垂直插入前一通道附近的关节囊中，重复上述步骤并形成新的环（图1K）。重复这些步骤，直到病变完全解决或导线耗尽（图1L-N）。完成损伤入路（图1N）后，我们最后一次通过关节囊引入装置，通过后内侧入路将钢丝末端拉出关节（图1O）。接下来我们在它们的中心区域切开所有的手柄（图2A）并一根一根地缝合（图2B，C），完成修复（图2D）。
图2.我们把在中心区域（A）形成的桶手柄都切开了。在所有的手柄被切断后，我们一根一根地缝合（B和C）。垂直缝合线的最后一面仍保留在左侧的示意图模型中，右侧的尸体膝关节中此类半月板修复的关节镜视图中，黑色箭头显示垂直连续半月板缝合线（D）。MFC：股骨内侧髁；毫米：内侧半月板。
讨论垂直纵向病变（主要是桶状柄）的再手术率很高，在Kramer等人的研究中，与部分半月板切除术（8%）相比高达24%。虽然半月板修复术具有较高的再手术率和较长的恢复期，但从长远来看，它与更好的功能结果和较少的早期骨性关节炎发生有关，因为它可以重建半月板的吸收和负荷分布特性。最近的一项研究对一个数据库进行了分析，与半月板切除术相比，评估了接受半月板修复的患者骨性关节炎进展的风险。受试者在1998年1月至2010年12月期间被挑选出来，并通过数据库系统跟踪到2015年12月，搜索膝关节骨性关节炎的发展情况。作者得出结论，与部分半月板切除术相比，半月板修复术可降低25%至50%的膝关节骨性关节炎发病风险。研究表明，与其他组相比，半月板修复术具有相对的保护作用。然而，值得注意的是，它是在数据库评估中进行的，并没有确定哪个膝盖被诊断为骨性关节炎。Ahn等人发表了一项研究，评估盘状半月板外侧半月板切除术后发生骨性关节炎的风险。作者分析了202例在5年随访中接受半月板部分切除术的患者，注意到67例患者在平均84.8个月的随访中进展为膝关节骨性关节炎。结果表明，盘状半月板的横切率最高和水平病变的存在是与骨性关节炎的发生有显著关系的危险因素。半月板修复有几种器械和技术。如前所述，我们可以将技术分为3组：由外到内、由内到外和全部由内。每一种都可以用不同的修复装置来完成。广泛垂直纵向病变的半月板修复的金标准技术是由内到外，因为它允许在几个解剖平面上缝合几乎整个半月板长度。无论是上表面还是下表面、水平床垫还是垂直床垫，都要根据外科医生认为理想的情况而定。在帮助外科医生从内向外修复半月板的最受欢迎的设备中，我们可以提到连接在缝合线上的延展针，其缺点是每条缝合线需要一个设备，这使得修复非常昂贵。有一种延展针的管腔允许在>1点的情况下使用一套工具。然而，这些套管很脆弱，有时在使用过程中会挤压和阻塞它们的管腔，通常需要≥2个设备来修复大范围的损伤。我们在这里描述了使用半月板4A-II装置的半月板缝合技术，这种装置耐受性很强，可以用一个装置进行无数次缝合(表1)。此外，它还允许外科医生使用可供选择的缝合线，从像FiberWire这样的特定线到像Ethiond(ethicon，Somerville， NJ)这样更常见的线。 表格1.与半月板4 A-II相关的优点、缺点、风险和局限性优点缺点风险性局限性更好地控制设备针的出口点需要后内侧途径进行神经血管保护设备尖端造成的软骨损伤长的不可吸收的线是必要的降低神经血管损伤的风险需要修复缝合线的每个环如果后内膜保护器放置不正确，将导致神经血管损伤如果以错误的方式按压该设备，可能会使其末端变形：例如，如果将其按压在胫骨平台或股骨髁上在多个平面上连续缝合只能使用Device Meniscus 4 A-II执行半月板修复过程更加敏捷成本低：单个装置可缝合整个半月板理论上的稳定性更高，因为它们是垂直缝合线我们强调了关节镜下入路的主要预防措施，将修复过程中软骨和神经血管损伤的风险降至最低，基于文献中的类似研究，我们认为，半月板4A-II从内到外修复技术的普及将使缝合技术更具可重复性、成本更低、改善功能结果、减少继发于半月板功能丧失的骨性关节炎的发生。