卢崇汉教授查房实录（一）

病例一：消渴、呕吐（糖尿病肾病）

【病情介绍】

—般情况：林某，女，55岁，广东潮州人，入院时间2006年12月15日。

病史概述：因“反复多饮多尿5年余，恶心呕吐3天”入院。患者5年来反复多饮多尿，多汗，在当地医院发现患2型糖尿病，先予口服药物控制血糖，后因效果不佳改用胰岛素，现用短效胰岛素早、中、晚各6单位皮下注射3次，今年7月10日因双下肢水肿在外院住院治疗，当时查 Crea 343.9umol/L,血钾5.6mmol/L，WBC 11.34xl0 9/L，HGB 88g/L，PLT 503 xl0 9/L。心电图示：窦性心律不齐。B超示：双肾体积增大，实质回声增强，经控制血糖、降压、护肾、抗感染经治疗后症状减轻，水肿 消退出院，当时复查Cr 289.6umol/L，血钾4.2mmol/L。今年9月及11月先后两次在我科住院。3天前无明显诱因下出现呕吐胃内容物，一天6次, 无咖啡样物，伴胸闷痛，无放射，自己未予处理，为系统治疗入院。入院症见：精神疲倦，头晕乏力，少气懒言，胸闷欲吐，胸前区闷胀不适伴轻微刺痛感，无放射至后背，口干欲饮，无嗳气泛酸，无腹痛，纳眠欠佳，四日未大便，小便少，较浑浊，无泡沫。

体格检查：T36℃, P72次/分，R20次/分，BP160/85mmHg。神志清楚，精神疲倦，贫血貌，全身皮肤萎黄，形体消瘦。心肺无明显异常体征。腹软，剑突下压痛，无反跳痛，未扪及包块，麦氏征（-)，莫菲氏征（-)，肠鸣音活跃。无明显下肢水肿。舌暗淡苔白，脉沉细。

实验室检查：2006年11月于我科住院期间查心电图示：窦性心律不齐。B超示：双肾体积增大，实质回声增强。生化示：Crea 285umol/L、 TC02 15.9mmol/L、K + 6.88mmol/L、BUN/Cr 87.93。

入院诊断：中医诊断：消渴（脾肾阳虚证）

呕吐（中焦虚寒证）

西医诊断：2型糖尿病

糖尿病性肾病，氮质血症期

糖尿病性视网膜病变II期

糖尿病性心脏病

糖尿病性胃肠病变

高血压病3级，极髙危

【查房实录】

蔡文就主任（六内科主任）：卢教授，这是病人的家属，患者是潮州人，语言上可能有点困难，等一下由家属做一下翻译。这个患者是昨天入院的，进院前3天，在家里呕得不得了，吃一点点就肚子胀，胸闷,今天早上有点头晕，全身没力。她今年已经来这里住过3次院了，都是因为肾功能不好进来的，肌酐最高的时候有400多，我们给她下了个“尿毒症” 的诊断。这次进来查的肌酐低了一点，285umol/L。

卢教授（卢崇汉教授）：你现在感觉哪里不舒服？

家属：她有的时候呕吐。肌酐是降了好多，这次就是呕吐得厉害,不吐的时候感觉舒服，要吐就不舒服，腰酸背痛的，老是要给她按摩。

卢教授：这里痛吗（指上腹部）？

家属：这里有点痛。她感觉就好不舒服，老说要吐，但就吐不出来。

卢教授：想呕？

患者：（点头）。

蔡主任：另外这个病人还有一个很重要的症状，就是经常大便不通， 最长的时候有8天没有大便。这次呢，到昨天已经4天没解大便，昨天用复方大黄灌肠液才解了一次。实际上她上次出院的时候，我们给她带了一些大黄灌肠液，专门作为尿毒症直肠透析用。她每次用的时候，解下来的粪块不多，倒是药液泻下比较多。她刚才也讲，就是灌了肠以后才有一点点大便，不灌肠就都没有大便，就是这样。

卢教授：想吃东西吗？

家属：能吃一点点，昨天入院的时候比较好一点。前三天好难受，老是坐立不安。

卢教授：她是说这里（指胃脘部）怎么样？痛还是……？

家属：就是闷闷的，想吐却吐不出来，好难受。

卢教授：有5天没解大便了。小便呢？

家属：小便一点点，今天有一次小便。

卢教授：伸舌头看看，再伸长一点。完全是白腻的。

(切脉）

蔡主任：这个病人血压一直都比较高，脚一直都没有肿。入院那天可能呕吐的比较多，有点失水，代谢都比较差。今天看上去好了一点，昨天精神很差很差的。

家属：她在家里的时候，晚上常说梦话：“救我啊，医生，救我啊！”

卢教授：嗯。

家属：她好怕冷。

卢教授：怕冷？

家属：以前好怕冷。现在坐得久了就要躺下去，以前还不会这样。

卢教授：想喝水吗？

患者：（点头）。

卢教授：嗯，想喝水

【名师精析】

刚才看的这个病人，我熟悉了她的病情，看了看她的苔，她的整个气色，以及她的脉象。你们的诊断是“消渴”，一方面认为有脾肾阳虚，再一个是中焦虚寒，因为她有呕吐这些症状，所以得出这个辨证的结论。

但目前这个病人最痛苦的一个症状就是胃脘，她觉得有闷胀感，我听不懂她的方言，但总之在胃脘这个地方不舒服，想呕。精神很差，脉象也很差。从脉象、舌象来看，她也符合这个证型。从西医的角度上看，她过去有高血压病史，现在的血压还是有点高，再一个就是西医检测，生化指标也不怎么好，血糖没得到很好的控制，所以也考虑了几种病症。她这种病的变化会比较快、比较大。

从病者现在的状态来看，精神不大好，经常疲倦，少神，符合她的脉象。我仔细摸了她的脉，六脉无力，六脉都沉弱，右关特别沉而迟涩，这说明她整个中焦是阻滞的。因为中焦阻滞，气机不能正常升降，浊气才可能会上泛。清气不能升，浊气自然就无法降，影响了精神。其他的那些症状，什么胸闷，胸前区不适感，甚至有疼痛感，这些都是清气不升所导致的，这也可能导致心阳不能宣畅。

这种脾肾阳虚的病人，你们用了温阳利水法，直接温下焦阳气，用了真武汤化裁，看起来是很对证的。但是因为有中焦气机的阻滞，效果常常不埋想。这类病人往往会表现出中焦的一系列的症状，所以我想，能不能在中焦情况稍改善的情况下用大剂的温阳法呢？因为这个病人转机比较快，她表现了很多其他的一些症状，比如大便的问题，大便虽然与肾有关系，肾能够司二便，但也跟中焦有很大的关系。所以，我们如果能够把她的中焦打开，再去温她下焦的阳气，去扶持她的肾气，去促进肾精的藏， 这样，她很多其他的症状都会缓解。

对这种病的认识，西医的一些检测，我一般都不去做过多的考虑，而是根据病人本身的情况来决定。大剂的温阳，不仅不会使她的血压波动， 还可能使血压得到改善；大剂的温阳，还可能使血糖下降，因为激发了她的肾气；大剂温阳，还可能使西医上讲的肾功能情况得到改善，使她的肌酐降下来，这些都是可能办得到的。但是就这个病人目前的情况来讲，大剂的温阳不行，至少这一、两天应该缓一下，要先为我们大剂温阳创造条件，去开通道路，那么，这就必须要让中焦气机调畅。但是，我们要知道，这个调畅中焦气机只是当前的治法，她的本质还是阳气的不足，在中焦气机调畅之后还是要温阳。如果温阳以后，能够纳下，那么她的情况必然会改善。她的很多表现，比如少神，这就是有四逆证的表现，虽然她还是可以应答，当然她听不懂我的话，我也听不懂她的话，但是她是无神的。

这种四逆证的表现，也是我们温阳的一个依据。所以我们看病，如果能够抓住一点，有些时候就是依据，这就足够了，不是要等到他所有的症状都出来，甚至于没有症状表现而只有脉象的变化就足够了。大剂温阳之后，她的气化功能一正常，大便会通，小便也畅，呕逆必然会得到改善， 不会让她今天不呕了明天又呕。

所以基于这种考虑，我想要分三步走。

第一步，就很简单，打开气机，消除中焦的阻滞。我是用法不用具体的方，不是用哪一个方，药物用：广蕾香15g，苍术15g，法半夏20g，陈皮15g，砂仁15g，白豆蔻12g，茯苓20g，生姜50g。这是很简单的一个方，就是用它来打开枢机，像这样的方，这样的药，不能用久，不能用多，一、二付就足了，把病人稳住了，就可以随意发挥了。

第二步，一旦她中焦阻滞松动，那么就应该开始用温阳、 纳下法，药用：制附片60g，桂枝尖15g，陈皮15g，砂仁15g，白豆蔻 12g，茯苓20g，炙甘草5g,白术15g，生姜50g。制附片要先煮2个小时， 一定要真正的好附片，就是完全没有苦涩麻的那种附片，如果有苦涩麻就绝对不能用，否则对这样的病人，用上去就会雪上加霜。这样的方就可以多吃几付，它有四逆意在里头，既顾下，又温中，在保持枢机调畅的情况 下用温阳法，她下焦的阳气会逐渐地得到扶持，病症的很多情况就会逐渐地减轻。

当然这个方并不能够收功，这只是第二步。

第三步，就是等她没有明显的中焦阻滞的症状了，在这个方的基础上加仙灵脾20g、杭巴戟20g，可以减茯苓、白豆蔻等，直温下焦阳气，以收全功。我想，通过这种思路，这种治法，应该能达到预期的目标，我们试试去突破它。

【编者谨按】

这个病人是老年女性，患病多年，病情比较复杂。入院时以恶心、呕 吐为主要症状，还有精神疲倦、头晕、腹胀、胸闷刺痛、纳差、畏寒、便秘、口渴等复杂情况。主管医生考虑是脾肾阳虚、中焦虚寒，立温阳化饮法，用真武汤加味，呕吐未得到很好控制。卢教授从精神疲倦，少神，舌淡，六脉沉弱等情况，肯定阳虚的存在，并且是本病的本质。但是，从患者目前的主要痛苦是恶心呕吐，胃脘胀闷不舒，结合舌淡苔白腻，六脉都沉弱，右关沉而迟涩，断定中焦湿邪阻滞，气机不畅，升清降浊功能失常 是患者标急之证。治疗上清晰地提出分三步走的策略，首先当打开气机， 消除中焦湿邪阻滞，并且强调用药时间宜短，湿阻稍一松动就转人第二步治疗。第二步就是扶阳祛湿并举，用四逆意温阳，用白豆蔻、砂仁、茯苓等始终保持中焦气机的通畅，使阳气逐渐得到扶持壮大。第三步是收功之法，在中焦湿邪消除的情况下，直温下焦阳气。

从本病例可见，卢师辨证准确，主次分明，治法有序，法度严谨，可以让我们体会到扶阳派、“卢火神”并不是一味地蛮用姜、桂、附，而是温阳有法。在实邪阻滞的情况下，只有扫清道路，才能使阳气得到辅佐；并且要抓住时机，掌握火候，在邪气稍有消退就进温阳，两法并举，获效更捷。