李发枝教授运用归脾汤经验——（名老中医学术经验整理与继承）
发表者：赵东奇
古代医家对归脾汤的认识
归脾汤原载于宋代严用和的《济生方》，由人参、白术、黄芪、茯苓、酸枣仁、木香、龙眼肉、甘草等8味药物组成，主治“思虑过度，劳伤心脾，健忘怔忡”。至明代，薛己在《正体类要》中增补当归、远志2味，主治“跌仆等症，气血损伤；或思虑伤脾，血虚火动，寤而不寐；或心脾作痛，怠惰嗜卧，怔忡惊悸，自汗，大便不调；或血上下妄行”。加入当归、远志，使归脾汤养血宁神之效更佳，并扩大了归脾汤的运用范围。
归脾汤为心脾同治之方，重点在治脾。明代赵献可之《医贯》曰：“凡治血证，前后调理，须按三经用药。心主血，脾裹血，肝藏血，归脾汤一方，三经之方也。远志、枣仁补肝以生心火；茯神补心以生脾土；参、芪、甘草补脾以固肺气；木香者，香先入脾，总欲使血归于脾，故曰归脾。”归脾汤气血并补，重点补气，气为血之帅，气旺则血生；加入理气醒脾之木香，可使其补而不滞。清代吴谦在《医宗金鉴》中言：“补中益气与归脾同出保元，并加归、术，而有升举胃气，滋补脾阴之不同。此方滋养心脾，鼓动少火，妙佐以木香少许，调顺诸气，畅和心脾。”
2
病案举例
2.1甲状腺功能减退症
患者，女，31岁，2012年3月15日就诊。主诉：畏寒、乏力、记忆力减退半年，加重7d。患者半年前出现畏寒、乏力、记忆力减退，未予以治疗。7d前症状加重，于某省医院就诊，行血清甲状腺素检查提示游离三碘甲腺原氨酸(FT3)3.69μmol/L，游离甲状腺素(FT4)3.29μmol/L，超敏促甲状腺激素(TSH3UL)52.815μIU/mL，甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)阴性，诊断为原发性甲状腺功能减低症，遂来本院行中医治疗。现症：患者表情淡漠，面色苍白，指端发凉，胸闷气短，头晕，记忆力减退，乏力，失眠多梦，畏寒严重，舌质淡，苔薄白，脉沉缓。西医诊断：原发性甲状腺功能减低症。中医诊断：健忘，证属心脾气血两虚。治宜益气补血，健脾养心。处方：党参30g，炒白术15g，炙黄芪40g，当归15g，云茯苓15g，制远志10g，炒枣仁12g，广木香6g，龙眼肉20g，淮小麦30g，夜交藤30g，炙甘草20g，大枣10g。7剂。每日1剂，水煎服。2012年3月22日二诊，患者畏寒、乏力、记忆力减退等症状均大有减轻，仍多梦，上方加柴胡10g、黄芩10g、川楝子10g。12剂，每日1剂，水煎服。2012年4月3日三诊，患者畏寒、乏力、头晕消失，其余症状均有减轻，血清甲状腺素检查示：FT33.89μmol/L，FT410.39μmol/L，TSH3UL12.568μIU/mL。上方继服14剂。服药后，患者诸症状均消失，血清甲状腺素检查示：FT33.56μmol/L，FT415.69μmol/L，TSH3UL3.759μIU/mL，其余各项指标均恢复正常。
2.2抑郁症
患者，女，46岁，2012年5月26日初诊。主诉：抑郁1a，加重10d。患者1a前出现心境低落，对周围事物兴趣丧失，闷闷不乐，易疲劳，常出现幻觉、妄想，有自杀倾向，夜晚恐惧、失眠，在当地某医院精神科诊断为抑郁症，服用盐酸舍曲林后症状减轻，但停药后症状反复，10d前症状加重。现症：患者懒言少语，焦虑心烦，心中悸动，常烘热汗出，头晕沉，口干，月经量多，舌质淡，苔薄黄，脉细涩。西医诊断：抑郁症。中医诊断：郁证，证属心脾劳伤。治宜补养心脾。处方：党参20g，炒白术12g，炙黄芪40g，当归20g，云茯苓20g，制远志20g，炒枣仁20g，广木香6g，龙眼肉20g，熟地黄20g，淮小麦30g，夜交藤30g，黄柏10g，炙甘草15g，大枣10g。7剂，每日1剂，水煎服。2012年6月2日二诊，患者诸症均有减轻。继服20剂，患者自诉心情渐佳，焦虑抑郁、妄想失眠等症状全部消失。
2.3顽固性失眠
患者，女，59岁，2012年8月9日初诊。主诉：失眠2a，加重5d。患者2a年前因家庭琐事常昼夜思虑，睡眠质量严重下降，每晚多则能睡4h，少则2h，睡后乱梦纷扰，醒后再难入眠，痛苦异常。近5d失眠加重，不能入眠。现症：舌质暗淡，苔少，脉细涩。西医诊断：顽固性失眠。中医诊断：不寐，证属思虑过度，劳伤心脾。治宜养血益气，补益心脾。处方：党参20g，炒白术12g，炙黄芪40g，当归20g，云茯苓20g，制远志20g，炒枣仁20g，广木香6g，龙眼肉20g，淮小麦30g，夜交藤30g，柴胡12g，黄芩10g，川楝子10g，炙甘草15g。15剂，每日1剂，水煎服。2012年8月24日二诊，患者诉每晚能睡6h左右，精神渐好，多梦消失，食欲渐增。守上方，继服7剂以善后。
2.4冠心病心绞痛
患者，男，65岁，2011年11月29日初诊。主诉：胸闷、心悸、心前区疼痛3个月，加重7d。患者3个月前因劳累出现胸闷，心悸，心前区压榨样疼痛，每次持续3～5min，休息后可缓解。在某医院行心电图负荷试验和Holter心电监测，结果提示运动试验阳性，ST段压低，T波倒置，缺血性ST-T改变与胸痛发作时间一致。诊断为冠心病心绞痛，给予中西药制剂(具体不详)口服，症状时轻时重。近7d症状加重，故前来本院就诊。现症：患者体胖，面色无华，痰多色白，舌质暗、体胖大，苔白腻，脉沉缓。西医诊断：冠心病心绞痛。中医诊断：胸痹，证属心脾气虚，痰浊内阻。治宜补养心脾，豁痰宣痹。处方：党参15g，炒白术15g，炙黄芪40g，当归15g，云茯苓15g，制远志10g，炒枣仁12g，广木香6g，龙眼肉12g，桂枝15g，薤白12g，清半夏12g，炙甘草12g。14剂，每日1剂，水煎服。2011年12月14日二诊，患者胸闷、心悸均减轻，心绞痛2周内未发作。继服14剂，患者胸闷、心悸均消失，心绞痛未发作，心电图检查结果正常。
3
小结
归脾汤主治病症众多，但病机与心脾两脏亏虚密切相关。心藏神而主血，脾主思而统血。机体摄养不当，劳伤心脾，导致心脾气血耗伤，心血不足，出现心悸、记忆力减退、失眠等；脾气亏虚，出现乏力、纳差；生化乏源，无以濡养血脉，血行涩滞，则见胸痹心痛。归脾汤方中党参、黄芪、白术、甘草、大枣甘温，补益脾气，脾气旺则血生；当归、龙眼肉甘温，补血养心；茯苓、远志宁心安神；“枣仁酸平，应少阳木化而治肝，极者宜收宜补，用酸枣仁至二升，以生心血、养肝血，所谓以酸收之，以酸补之是也”，故重用酸枣仁养肝血，安心神；木香辛苦温燥，理气醒脾，与益气健脾药相配，既可运脾行气，又能防益气补血药滋腻碍胃，使补而不滞，滋而不腻。诸药合用，共奏益气补血、健脾养心之效。现代药理实验研究表明：归脾汤可明显抑制小鼠自发活动次数，延长小鼠睡眠时间，抑制由大黄所致脾虚小鼠的胃排空作用，可明显提高失血性贫血小鼠的血红蛋白含量。邓敏贞研究发现：归脾汤能明显增加小鼠大脑组织中5－羟色胺(5-HT)、多巴胺(DA)、去甲肾上腺素(NA)、5－羟吲哚乙酸(5-HIAA)的含量，还可增强小鼠的学习记忆能力。邹艳萍认为：归脾汤可能是通过保护海马CA3区神经元不受损伤而发挥抗抑郁作用的。
李教授在运用归脾汤时，注重根据患者症状加减用药。对于失眠严重者，加淮小麦、夜交藤，以养心安神；心境抑郁者，合甘麦大枣汤，以养心调肝；更年期妇女出现烘热汗出者，加熟地黄、黄柏，以滋阴清热；失眠多梦者，重用酸枣仁，加柴胡、黄芩、川楝子；胸痹心痛者，加桂枝、薤白、清半夏，以辛温通阳散结。该方于临床运用多年，有较好疗效。