【焦树德：治悬饮方2首】

椒目瓜蒌汤

处方：川椒目9g，全瓜蒌30g，桑白皮12g，葶苈子9g，橘红9g，泽泻12g，猪苓15g，茯苓15g，车前子(布包)12g，杏仁9g，枳壳9g。5剂，水煎服。

功能主治：消水逐饮。主治悬饮，气短而喘，咳唾引胸胁痛，胸闷胀痛，咳逆倚息。时见西医之渗出性胸膜炎等。

处方分析：《金匮要略》痰饮篇中有“水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”的记载。《诸病源候论》中也有“痰饮者，由气脉闭塞，津液不通，水饮气停在胸府，结而成痰”的说法。本例水饮结积于左侧胸胁，是为"悬饮"无疑。

《金匮要略》中虽有治悬饮的十枣汤，但药有毒性，攻力猛峻，不适于常服及体弱者。参考历代医家治疗经验，一般认为痰饮源于肾、动于脾、贮于肺，治疗痰饮要从肺、脾、肾入手。

治肺是“导水必自告源”，治脾是“筑以防堤”，治肾是“使水归其壑”。因此要顺气、化湿、利水。对于水饮结积久者，还要兼用消饮颇痰之剂攻之。前人有"治饮之法，顺气为先，分导次之，气顺则津液流通，痰饮运下，自小便而出"的主张，又有"及其结而成坚癖，则兼以消痰破饮之剂以攻之"的主张。

本例水饮积于左胸胁，虽未成坚癖，但积有大量的水饮，故应在顺气、分导的基础上，以消除水饮为当务之急。又考虑本患者气短而喘，声低气怯、脉细数，不宜用十枣汤加减。

方中用川椒目、瓜蒌、葶苈子、桑白皮逐水消饮；以杏仁、枳壳顺气降逆；茯苓、冬瓜皮利湿健脾；又以泽泻、猪苓、车前子导水下行自小便而出。《金匮要略》谓治疗痰饮“当以温和之”，故又加桂枝助阳化气以导利水饮从膀胱气化而出。

加减法：有阳气不足水饮内停者加桂枝；水饮而皮表面肿者加冬瓜皮；

治验举例：曹某某，男，18岁，农民。1970年6月10日就诊。患者10多天来咳嗽、气短，咳嗽时牵引胸胁疼痛，尤以左胁明显，躺卧时只能向左侧卧，稍一行动即感到气短而喘，口干但不多饮，食欲不振，舌苔薄浅黄，脉细数。

西医检查：胸部叩诊左胸上、中、下均呈实音，心浊音界消失。听诊：左肺呼吸音消失，心脏向右侧移位。胸部X线透视示：左侧渗出性胸膜炎，纵膈被迫右移。根据临床表现，当为胸、肺气机不畅，水饮停积于胸胁，故诊断为悬饮。

西药以雷米封治疗。治宜消水逐饮为主，方用椒目瓜蒌汤加减。处方：川椒目9g，全瓜蒌30g，桑白皮12g，葶苈子9g，橘红9g，泽泻12g，猪苓15g，茯苓15g，车前子(布包)12g，杏仁9g，枳壳9g。5剂，水煎服。

二诊：药后诸症略有减轻，上方去橘红，加桂枝6g，冬瓜皮30g，续服5剂。

三诊：诸症继续减轻，续服5剂，已无咳喘，并能向两侧卧位，饮食增加。胸部X线复查：左侧胸腔积液已明显消退。上方桂枝改为3g，桑白皮9g，泽泻9g，续服4剂，症状明显减轻，几近消失。

仍用二诊方续服5剂，已无自觉症状。胸部X线透视：左胸膜增厚，已无积液。续以瓜萎21g，茯苓9g，川椒目3g，桑白皮9g，沙参9g，10剂以善后。

源堤归壑汤

处方组成：椒目、瓜蒌、桑白皮、葶苈子、泽泻、猪苓、茯苓、车前子、杏仁、枳壳、陈皮、冬瓜皮、桂枝。

功能主治：逐饮泻浊，宣通理气。主治各种原因引起的胸腔积液。

处方分析：从症状来看，胸腔积液与饮证中的悬饮、支饮极其相似。《金匮要略》：“饮后水流胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”。“咳逆倚息，短气不得卧，其如肿，谓之支饮”。

《医醇賸义》：“悬饮者，……水气在胁，则肝气怫郁，而肺金清肃之令不能下行”。也就是说，在外感或内伤等诸因素作用下，人体津液敷布失常，水精不能四布，五经不能并行，水谷精微停蓄于非常之位，化为水饮邪气，影响人体气机升降出人，而发为痰饮病。

水饮停于肝胆之位——胁下，则肝气不能疏泄调达，怫逆而郁，是谓悬饮。水饮蓄在肺之辖区一一胸膈，则肺气塞实，肃降难行，上逆而咳，倚息不得卧，是谓支饮。

胸腔积液可以由感染、肿瘤、结缔组织病等多种原因引起。焦氏根据中医理论，按照"燮理三焦，分而消之"的法则，创制了源堤归壑汤，用于治疗各种原因引起的胸腔积液，证之临床，颇多效验。

在治疗方面，《金匮要略》也早有明示：“病悬饮者，十枣汤主之”。“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”。十枣汤与葶苈大枣泻肺汤均为攻逐水饮、泻肺决淤之峻剂，非体实之人不可轻用，且不能久服。根据临床实践，焦氏自拟源堤归壑汤治疗各种原因引起的胸腔积液收效甚佳。

源堤归壑汤组方寓意在于从肺(导水必自高源)、脾(筑以防堤)、肾(使水归其壑)三脏入手，理上中下三焦气机，顺气先行，分导逐饮。

加减法：胁痛明显时宜疏肝理气，可酌加青皮、白蒺藜、郁金；温浊碍胃而口黏不爽、胸闷苔腻时，宜芳香化湿，可酌加苏梗或佩兰；食少纳差、腹胀滞消时，宜健胃消导，加内金、焦三仙、炒莱菔子。

便秘不畅者，宜通便泻下，加焦槟榔、厚朴、生大黄；若为包裹性积液，宜破坚通膈散邪，可加炙山甲、皂角刺、路路通；久病饮邪难消，舌质紫暗或有瘀斑者，宜活血祛瘀，酌加桃仁、红花、丹参、赤芍。

治验举例：盛某，女性，69岁。于1992年10月10日因受凉后出现恶寒发热，无其他伴随症状，在家自服解热抗炎药物后症状减轻。15日突发上腹部持续性疼痛，体温升至40℃。

B超、胸部X线检查示左侧胸腔积液，遂入院治疗。入院时症状：心悸，胸闷憋气，呼吸困难，上腹部疼痛，口干，食欲不振，精神萎靡，大便干，小便黄，舌红，苔黄，脉滑数。

查体：左侧胸廓饱满，左中下肺野语颤减弱，叩诊实音，呼吸音低，可闻及湿啰音，心律不齐，心率102次/分，心音强弱不等，肝脾肋下未触及，莫非氏征阳性，神经系统检查无阳性体征。

入院后次日行胸腔穿刺术，抽出黄稠胶性液体400ml，胸腔积液检查：蛋白(+) ，细胞总数788x10^6/L，以中性粒细胞为主。血常规：白细胞40.7x109/L，中性粒细胞0.92，血沉70mm/h。

诊断：结核性胸膜炎并感染，心律失常，房颤。

给予抗炎和支持疗法，配合中药葶苈大枣泻肺汤。先后用复达欣、氧派嗪青霉素加丁胺卡那霉素、先锋V号加甲硝唑合并链霉素、雷米封抗结核治疗，并用大蒜素、氨卞青霉素等，拍胸腔积液平均每周1-2次，每次抽出150-400ml，为黄红色黏稠脓性液体，并用青霉素、先锋V号等药物胸腔内灌洗。

经上述治疗近2个月，疗效不甚满意，遂请焦氏会诊。

刻诊：高热神疲，面色苍白，唇甲色淡，乏力，口干不欲饮，饥不欲食，舌红，两边无苔，中间苔白略黄，脉沉细。

中医诊断：悬饮。

辨证：饮停少阳，郁久蕴热，且日久伤及气阴。

立法：逐饮泻浊，宣通理气，养阴退热。

处方：椒目9g，茯苓25g，猪苓20g，桑白皮12g，瓜蒌30g，柴胡12g，黄芩10g，半夏10g，车前子12g(包煎)，白人参6g(另煎兑入)，地骨皮12g，牡丹皮10g，青蒿18g，生麦芽10g，炙甘草5g，生姜3片，大枣3枚。

二诊：上方连服20剂后，患者病情稳定，精神转佳，体温正常，仍感乏力，胸胁窜痛，舌淡，苔薄白，脉沉数。复查B超示左侧少量胸腔积液，胸穿抽出淡白色液体60ml。

处方：上方减人参、柴胡、黄芩、半夏、牡丹皮、麦芽、生姜、大枣、甘草。加白蒺藜10g，桂枝3g，炒苏子10g，葶苈子9g，党参9g，陈皮6g。

三诊：继服2周，病情进一步好转，饮食、二便、睡眠均正常，血沉降至23mm/h，B超示左侧胸腔积液量极少，不需抽液。