《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》权威解读，来了！| 2020CSE
导读：“非布司他推荐级别，国内国外指南为何明显不同？”、“'亚临床痛风’概念的提出意义在哪？”、“糖皮质激素为何仅被推荐为二线镇痛用药？”......
2020年8月20日，“中华医学会第十九次全国内分泌学学术会议（CSE）”火热召开，在本届CSE大会上，来自中国人民解放军总医院第一医学中心的吕朝晖教授以“2019中国高尿酸血症和痛风指南解读”为主题进行了精彩报告，小编整理如下。
吕朝晖，主任医师、教授，研究生导师，解放军总医院内分泌科副主任
《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》一经发布，在业内引起了巨大反响，内容丰富且有诸多亮点和创新点。吕朝晖教授拣选了其中6点进行了精彩解读，同时也解答了部分医生心中的诸多疑惑。
演讲内容包括以下六个部分：
1.强调疾病知晓的重要性和终身管理的理念；
2.亚临床痛风概念的提出；
3.首次提出碱化尿液的方法和控制目标；
4.制定了“难治性痛风”的定义；
5.细化NSAIDs在痛风发作或预防发作时的推荐或建议；
6.强调糖皮质激素个体化使用原则。
亮点一：新版指南强调疾病知晓的重要性和终身管理的理念
1.三项建议，强调长期乃至终身治疗理念
➤建议所有高尿酸血症与痛风患者始终保持健康的生活方式；
➤建议所有高尿酸血症与痛风患者知晓并终生关注血尿酸水平的影响因素，始终将血尿酸水平控制在理想范围；
➤建议所有高尿酸血症和痛风患者都应了解疾病可能出现的危害，并定期筛查和监测靶器官损害和控制相关合并症。
2.患者应了解疾病的危害和管理的意义
危害：血尿酸水平升高是高尿酸血症和痛风及其相关合并症发生、发展的根本原因；
意义：血尿酸长期达标可明显减少痛风发作频率、预防痛风石形成、防止骨破坏、降低死亡风险及改善患者生活质量，是预防痛风及其相关合并症的关键。
因此，所有高尿酸血症和痛风患者，应知晓需终身将血尿酸水平控制在240-420umol/L，并为此可能需要长期甚至终生服用降尿酸药物。
3.部分患者需终生用药
➤大部分患者：需终生降尿酸药物治疗；
➤部分患者：若低剂量药物能够维持长期尿酸达标且没有痛风石的证据，可尝试停用降尿酸药物，但仍需要定期检测血尿酸水平，维持血尿酸水平在目标范围。
亮点二：首次提出“亚临床痛风”概念
1.提出“亚临床痛风”概念的初衷是？
在高尿酸血症患者当中，绝大多数并无症状，约10%-15%会进展为痛风，而大部分患者时不会进展为痛风。但是，影像学检查发现，在无症状高尿酸血症患者中，约40%超声检查中出现尿酸盐沉积，在双能CT检查中也出现尿酸盐沉积的现象，更严重者出现骨溶变化，关节明显受损征象。
因此，无症状高尿酸血症进展为痛风，是一个连续的病理过程，亚临床痛风是中间过渡阶段。对这个阶段的重视，相当于将痛风管理窗口提前，有助于将痛风消灭在萌芽状态，另一方面也是希望大家关注这部分人群。
2.强调无症状高尿酸血症及时干预及目标
干预时机与目标见下图。例：对于高尿酸无合并症者，血尿酸＞540umol/L时因予以干预，目标为420umol/L。
注：
高尿酸血症合并症：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害（≥CKD2期）；
痛风合并症：痛风发作次数≥2次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭、发病年龄＜40岁；建议血尿酸控制在＜300umol/L。
3.降尿酸药物的选择
药物推荐级别见下表。
（1）别嘌醇
疗效显著、价格低廉，尤其适用于尿酸生成增多型患者，多国指南推荐为一线用药，建议从小剂量起始，并根据肾功能调整起始剂量、增量及最大剂量，避免因患者肾功能差引发的药物不良反应风险增加。
中国人群使用时要特别关注别嘌醇的超敏反应（中国台湾地区超敏反应发生率为2.7%），一旦发生，致死率高达30%；
而HLA-B*5801阳性与别嘌醇的超敏反应发生具有密切相关性，亚裔人群HLA-B*5801阳性率较高（汉族，10%-15%；韩国人，12%；泰国人，6%-8%）
使用别嘌醇前应进行HLA-B*5801基因检测，特别是eGFR＜60ml/min/1.73m^2的高尿酸血症和痛风患者。HLA-B*5801阳性患者，国内外指南均不推荐使用别嘌醇。
（2）非布司他
在因禁忌或其他原因不能使用别嘌醇时，可以选择其他的抑制尿酸合成药物，如非布司他，尤其适用于合并慢性肾功能不全的患者。
国内外指南推荐差异：欧美指南多推荐非布司他为别嘌醇的替代用药，仅在别嘌醇不耐受或疗效不佳时使用——原因是其价格昂贵及潜在的心血管风险。本指南推荐非布司他为痛风患者的一线降尿酸药物，原因是非布司他价格低，亚裔人群中其增加心源性猝死风险并无足够的证据。
用法用量：起始剂量为20mg/d，2-4周后血尿酸水平仍为达标，可增加20mg/d；最大剂量为80mg/d。
应关注心血管事件人群：在合并心脑血管疾病的老年人中应谨慎使用非布司他，并且应密切关注患者的心血管事件。
4.药物选择原则
➤选择降尿酸药物时，应综合考虑药物的适应证、禁忌证和高尿酸血症的分型；
➤在痛风发作缓解2-4周，起始降尿酸药物治疗；
➤药物治疗过程中出现痛风发作，不建议停用降尿酸药物。
➤联合用药原则：单药足量、足疗程治疗，血尿酸仍为达标的患者，可考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药物；不推荐尿酸氧化酶与其他降尿酸药物联用。
亮点三：首次提出碱化尿液的方法和控制目标
1.提出“碱化尿液及控制目标”的意义？
国外指南并未明确提出碱化尿液相关推荐，而这也是本指南与国外指南的区别之一。
有研究显示未经治疗的高尿酸血症患者中，有60%比例尿pH＜5.5，而存在低pH尿时，患者肾结石发生率非常高，碱化尿液是预防和溶解尿酸性肾结石的主要方法。
并且，推荐高尿酸血症和痛风患者的最佳晨尿pH值范围为6.2-6.9，之所以控制在6.9这一上线，是因为虽然pH＞7能够增加尿酸溶解度，但却增加了钙盐结石的发生率。
2. 碱化尿液的方法和控制目标
➤建议当高尿酸血症与痛风患者晨尿pH值＜6.0，尤其是正在服用促尿酸排泄药物时，定期监测晨尿pH值（2C），可应用简易尿pH仪自行监测（2C）。
➤pH值＜6.0时，建议服用枸椽酸制剂、碳酸氢钠碱化尿液，使晨尿pH值维持在6.2-6.9，以降低尿酸性肾结石的发生风险和利于尿酸性肾结石的溶解（2C）。
3.碱化尿液常用药物
见下表。
亮点四：制定了“难治性痛风”的定义
1.难治性痛风的定义
具备以下三条中至少一条即为难治性痛风:
（1）单用或联用常规降尿酸药物足量、足疗程，血尿酸仍≥360μmo/L；
（2）接受规范化治疗，痛风仍发作≥2次/年；
（3）存在多发性和（或）进展性痛风石。
2.推进难治性痛风的规范化管理
治疗目标：降低血尿酸水平和改善临床症状
治疗建议：
➤建议将聚乙二醇重组尿酸酶制剂用于难治性痛风患者的降尿酸治疗（2B）；
➤疼痛反复发作、常规药物难以控制的痛风患者可考虑使用白细胞介素-1（lL-1）或肿瘤坏死因子α（TNF-α）拮抗剂（2C）；
➤如痛风石岀现局部并发症如感染、破溃、压迫神经等或严重影响生活质量时可考虑手术治疗（2C）。
亮点五：细化“NSAIDs在痛风发作或预防发作时”的推荐或建议
1.药物推荐流程
见下表。
2.更多细化推荐——NSAIDs作为一线用药，选择性COX-2抑制剂更安全
➤痛风急性发作时，选择性COX-2抑制剂（依托考昔）治疗2-5d时疼痛缓解程度与非选择性NSAID（吲哚美辛和双氯芬酸）相当，但胃肠道不良反应和头晕的发生率明显减低；
➤需长期服用小剂量阿司匹林的痛风患者，建议优先考虑选择性COX-2抑制剂（塞来昔布）与阿司匹林联用。
基于NSAIDs胃肠道安全性和对阿司匹林抗凝效果的影响，对有消化道岀血风险或需长期使用小剂量阿司匹林患者，建议优先考虑选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂（2B）。
亮点六：强调糖皮质激素个体化使用原则
1.推荐糖皮质激素为二线镇痛用药，与国外指南存在明显差异
本指南肯定了糖皮质激素的镇痛效果（在痛风急性发作期，镇痛效果与NSAID相似，能更好地缓解关节活动痛），但与欧美指南不同（目前欧美指南多推荐糖皮质激素作为一线抗炎镇痛药物），本指南推荐糖皮质激素为二线镇痛药物，主要基于防治激素滥用及反复使用增加痛风史发生率的考虑。
仅当痛风急性发作累及多关节、大关节或合并全身症状时，才推荐全身应用糖皮质激素治疗。
2.如何使用糖皮质激素
建议口服强的松0.5mg/kg/d，3-5d停药；其他激素，如地塞米松、倍他米松的用法按照等效抗炎剂量交换；当痛风急性发作累及1-2个大关节时，建议有条件者可抽吸关节液后，行关节腔糖皮质激素治疗。